摘要

介绍：本研究的目的是探索施罗特训练对特发性脊柱侧弯的影响。在15项主要研究中分析了总体效应量，并对15项主要研究中效应量的标准化平均差异进行了亚组分析。

取证：我们使用了PUBMED，MEDLINE，NDSL，EMBASE和WebofScience。在搜索中使用的关键词是“Schroth”，“scoliosis-specificexercise”，“scoliosis”和“idiopathicscoliosis”

证据分析：cobb角，不对称性，躯干旋转角度（angleoftrunkrotation,ATR），背伸肌力量，躯干屈肌力量，生活质量（qualityofLife，QOL），平衡性，胸部扩张和肺功能设置为计算效应量的结果指标。施罗特训练的潜在的有效变量包括：1）脊柱侧弯的干预前严重程度；2）持续时间；3）特定类型的施罗特训练。

结论：施罗特训练的总体效果较高（g=0.）。另外，与Cobb角为10°至30°的脊柱侧弯患者相比，Cobb角大于30°的脊柱侧弯患者进行施罗特训练效果更明显。患者应练习至少一个月以取得更好的效果。因此，治疗师在制定施罗特训练计划之前应考虑患者的最初侧弯状态和运动时间。经过施罗特训练后，核心肌肉力量受到的影响最大，结构畸形也发生变化。总之，施罗特训练是针对脊柱侧弯的推荐治疗方法。

关键词：荟萃分析训练脊柱侧弯

介绍

各种手术（器械与融合）和非手术（运动和支具）干预已经用于改善特发性脊柱侧弯。特发性脊柱侧凸运动疗法（PhysiotherapeuticScoliosis-specificExercises，PSSE）是目前推广的非手术治疗脊柱侧弯的方法。PSSE是一种根据医疗和/或物理治疗评估来确定个体脊柱侧弯的曲线特征，并根据特定的侧弯类型制定的个性化运动治疗计划。很多研究表明，PSSE的有效性优于一般运动，如瑜伽、普拉提和常规物理治疗，因为PSSE是基于详细的医疗和身体评估结果进行个性化的训练计划。科学的脊柱侧弯训练（scientificexerciseapproachtoscoliosis，SEAS）、施罗特方法、巴塞罗那脊柱侧弯物理治疗（Barcelonascoliosisphysicaltherapy，BSPT）、Dobomed、Sideshift，脊柱侧弯的功能性个体治疗和里昂流派可以被视为PSSE的基本方法。

自从施罗特方法首次由德国人卡塔琳娜·施罗特在20世纪20年代提出以来，得到了广泛的应用。此方法主要侧重于三维脊柱侧弯曲线模式，结合了侧向、额状面和旋转偏差。个性化治疗方案旨在将个人的特定的异常脊柱曲线向正常模式转移。脊柱曲线的修正是通过向所有异常曲线的相反方向牵伸、加强以及呼吸实现的，这些曲线模式以患者独特的脊柱变形为基础，以所有现有异常曲率的相反方向进行修正。为了增强身体意识，促进自我姿势矫正，该方法还采用了意象、外部刺激和镜面控制。每位患者都了解自己的身体，以及扭转和控制异常的姿势所必须要做的事情，这样改善的姿势就成为一种习惯。此外，施罗特方法鼓励患者在日常生活中有意识地保持治疗锻炼期间所学的正确姿势。

根据之前的综述报道，大多数的脊柱侧弯研究是由外科医生进行的，对脊柱侧弯治疗的兴趣主要集中于手术方法的效果。因此，关于非手术治疗方法的研究不足，而且少数已发表的研究的质量很低。然而，与以往的研究不同，最近的研究（在年以及之后出版）是精心设计并使用客观的结果度量，如Cobb角、调查问卷、特殊仪器以及功能测试。在20项已发表的施罗特研究中，有15项研究于年甚至更晚出版。年发表的一篇系统性综述称，施罗特疗法治疗脊柱侧弯是有效的。然而，那篇综述并没有包含年和之后发表的研究。因此，有必要基于最近发表的研究，验证施罗特运动对特发性脊柱侧弯患者的影响。

这篇荟萃分析目的是检验：1）通过计算效应量，得出施罗特运动疗法对特发性脊柱侧弯患者的有效性的循证依据；2）施罗特训练中哪些训练最有效；3）施罗特训练的有效性是否由干预、干预前脊柱侧凸的严重程度、施罗特训练的类型以及使用亚组分析的干预持续时间来调节。

取证

检索方法和纳入标准

确定筛选的相关文献，然后对全文进行审查，以检查每项研究是否符合以下标准：1）使用施罗特疗法进行实验研究；2）最小cobb角大于10度的受试者；3）提供足够的信息来计算效应量；4）用英文或韩文书写；4）试验前后设计；以及5）只包括非手术治疗的特发性脊柱侧弯。

最初，通过搜索数据库提取了项研究；项研究是重复的，在筛选标题和摘要之后项研究不符合纳入标准。在其余的42项研究中，在审查全文文章时排除了27项研究。因此，15项研究被纳入了本荟萃分析（表I）。文献纳入流程图（图1）显示了排除的研究数量和排除原因。

表I.分析中包含的研究的特点

图1.研究的流程图

研究编码

数据是从纳入的研究中提取的。首先，所有研究以年龄（10-19岁，≥20岁）和性别（男性、女性以及只有女性）进行分组，并根据这些特征比较施罗特运动的有效性。其次，我们根据研究设计（全或无对照组）比较效应量，以确定研究设计是否影响效应量。第三，cobb角，不对称性，躯干旋转角度（angleoftrunkrotation，ATR），背部后伸肌力量，躯干屈肌力量，生活质量（qualityoflife，QOL），平衡性，胸部扩张和肺功能设为计算效应量的结果指标。对变量分析，类别变量包含：1）介入前脊柱侧弯严重程度（全范围，10-30°，30-50°和50°cobb角）；2）施罗特训练干预持续时间（1周以下、1-3个月、3-6个月、6个至1年、和1年）；3）特定类型的施罗特训练研究（施罗特最佳训练，施罗特3D训练，施罗特常规训练）。两位物理治疗师为这篇荟萃分析记录了所选研究的所有特征。在数据分析之前，通过讨论解决了两个记录者之间的所有差异。补充表I-II（仅线上内容）说明了包括的15项研究的所有数据。

补充表I.无对照组的研究前后数据

补充表II.有对照组的研究前后数据

统计分析

所有统计分析都是使用ComprehensiveMeta-analysis（CMA）软件v.2（Biostat,Englewood,NJ,USA）进行的。

效应量计算

使用包含/不包含对照组的标准均值差（d）测量施罗特训练效果。估计d的公式在补充材料中。每项研究都计算了d，与测试前相比，d为正值表明测试后的治疗效果更好。通过计算每个研究中进行施罗特训练的所有个体的效果的有效的效应量的平均值来计算合并d。根据Hedegs和Olkin，尤其是在小样本中，d在计算总体效应量时有轻微的偏差。因此，使用以下公式将d转换为Hedge的g：

同质性

在这项研究中，我们首先通过检查置信区间的宽度、Q统计量的统计学意义（图2）来测量研究之间的同质性，通过I2指数以估计整个研究中效应量的变化。对于本荟萃分析，由于同质性检验的结果具有统计学意义（Q=41.10、df=10、P=0.00），I2指数大于75%（I2=75.），所以使用随机模型测量主要影响因素和进行亚组分析。

图2.15项研究的森林图

亚组分析

在分析的15项研究中，我们汇总了69个效应量来计算亚组分析。对类别变量进行了亚组分析；Cobb角的范围（整个范围与10-30°对比，30-50°对比，50°以上对比）、治疗持续时间（1周内、1-3个月、3-6个月、6-12个月以及超过1年之间的对比），以及特定类型的施罗特训练（施罗特最佳训练、3D训练与常规治疗之间的对比）。

一般来说，荟萃分析中的每项主要研究均是独立的，使用一个研究中的多个效应量可能会否定此假设。但是，Cooper建议"转换分析单位"，这样，当汇总合并效应量时，一个研究代表一个分析单位，当进行亚组分析时，效应量表示一个分析单位。因此，即使在一项研究中使用多个效应量可能违反独立性假设，我们还是决定使用效应量作为分析单位，同时进行亚组分析以防止丢失有益的信息。

证据综合

该综合体从15个主要研究中提供了69个标准均值差的效应量，每个研究平均效应量为4.6。补充表III（仅在线内容）显示了15项研究的试验设计和研究质量类型。

补充表III.研究质量评价

Trim和Fill方法中没有丢失的数据，Egger’sregressionintercepttest不显著（P=0.17）。因此，发表偏倚不会影响施罗特训练的研究。

整体效应量由15项研究中包含的许多结果计算得出。在随机效应模型下，施罗特训练治疗的整体效应量为0.（图2）。根据Cohen的指导，施罗特训练具有中等效果（小效应≥0.20，中等效应≥0.50，大效应≥0.80），然而，0.几乎约等于0.80。因此，施罗特训练对特发性脊柱侧弯患者有很大影响。

图3-5显示了年龄、性别和研究设计对施罗特训练的影响。15项研究中的12个招募了青少年受试者，3项研究招募了成人受试者。青少年（g=0.）的效应量高于成人（g=0.），但各年龄组没有显著差异（Q=1.10，P=0.29）。

图3.效应量按照年龄分组（10-19岁，≥20岁）

图4.效应量按照性别分组（男性、女性以及只有女性）

图5.效应量按照研究设计分组（有或无对照组）

在纳入的15项研究中，有12项研究招募了来自不同性别的受试者，其余的研究只招募了女性受试者。性别组之间无明显差异（Q=0.44、P=0.50），男性和女性组之间的汇总效应量为0.，仅包含女性被试的研究的汇总效应量为1.。

其中，7项研究无对照组，8项研究包含了对照组。研究结果之间没有显著差异。

对随机效应分类分析的结果（表II）显示，施罗特训练对结果变量的影响不同。特别是力量和胸部扩张的效应值较大，cobb角、不对称性、ATR、QOL、平衡性、肺活量、足压等的效应量适中，肺功能的效应量较小。

表II.各效应量结果

根据以下类别进行亚组分析：初始的cobb角范围，治疗持续时间，以及特定类型的施罗特训练（表III）.

表III.效应量亚组：干预前Cobb角、持续时间、施罗特训练类型

初始cobb角范围

Cobb角是用于量化脊柱畸形最常用的值，特别是表示或者诊断脊柱侧弯的严重程度。为了测量Cobb角，需要计算侧弯曲线顶部最倾斜椎骨的上端的平行的线与侧弯曲线底部最倾斜的椎骨的下端平行的线之间的角度。当Cobb角大于10°时，临床诊断脊柱侧弯。

我们根据干预前Cobb角范围将效应值分为四类：10-30°、30-50°、50°以上以及。当作者没有清楚地报告特定的干预前的Cobb角范围时，效应量被归类于全范围（10-88°）（表一）。同质性揭示了初始Cobb角类别之间的显著差异（Qbetween=15.71，P0.05）。随着干预前Cobb角范围的增加，效应量往往会减少。干预前Cobb角为10-30°的患者效应量较大，但30-50°和超过50°的干预前的Cobb角的效应量适中。

持续时间

在Qbetween=77.93的治疗的持续时间类别之间有显著性统计学差异（P0.05）。施罗特训练显示，当持续的时间超过6个月时，效果较好；当运动持续一年以上时，效果最大。然而，运动只持续1周时，效果很小。

特定类型的施罗特训练

在15篇选定的论文中，有4篇阐明了特定类型的施罗特训练方案。两组采用施罗特3D治疗，另外两组采用施罗特最佳方案。施罗特3D治疗包括呼吸，悬挂，松动，塑造，伸展和加强；施罗特最佳方案是一种新开发的强化施罗特训练方案，包括一个生理程序，ADL的纠正，3D简化运动，和新力量的施罗特训练。没有提及任何具体方案的研究被归类为施罗特常规训练。在随机效应模型下，Qbetween=5.43(P0.05)，不同运动类型间的效应量差异显著。施罗特3D治疗的效应量大；施罗特常规训练和施罗特最佳方案的效应量适中。

讨论

减少和预防脊柱侧弯畸形是治疗脊柱侧弯的外科医生和治疗师的主要目标。因此，许多临床医生和研究人员试图找到减少脊柱畸形的新方法，并阐明这些干预措施的效率。最近，各种运动方法被用于改善脊柱侧弯，并发表了一些关于PSSE对脊柱侧弯患者的支持研究结果。然而，关于这些干预措施的有效性的证据是有限的，并且关于“施罗特运动”(PSSE的一种形式)的效果还没有确凿的证实。因此，在本研究中，我们通过荟萃分析研究了施罗特训练对脊柱侧弯患者的影响。我们纳入了15项与施罗特训练相关的研究，发现总体效应量较大(g=0.)。这一结果表明，在脊柱侧弯患者治疗中，施罗特训练是显著有效的。

传统上，Cobb角被用作骨科医生和物理治疗师针对特发性脊柱侧弯患者制定目标和干预计划的临床指南。依照北美标准，医生等待并观察脊柱曲线的变化，然后再开始积极治疗Cobb角度为10°-25°的患者；对于25°-45°之间的患者，推荐保守治疗，如支具和运动；对于Cobb角度超过45°的病例，建议进行手术矫正。根据脊柱侧弯患者转诊指南，Cobb角小于40°的脊柱侧弯患者鼓励进行非手术治疗，如使用支具，但是对于Cobb角大于40°的患者，鼓励手术治疗。尽管这两个指南之间存在细微差别，Cobb角40°以下的患者建议保守治疗。我们通过亚组分析来检测施罗特训练的影响是否随脊柱侧弯的严重程度而变化。10°到30°的Cobb角的效应量非常大；然而，当Cobb角大于30°时，效应量是中等的。我们的研究表明，与Cobb角大于30°的患者相比，施罗特训练这种保守治疗对于Cobb角小于30°的患者更有益。对于Cobb角大于50°的更严重的脊柱侧弯病例应考虑其他干预措施如手术等。

治疗性运动的持续时间是影响干预结果的一个关键因素。以前的研究报告显示，肩袖手术的病人应该进行至少6周的运动来改善肌肉的活动及其运动范围，先前的荟萃分析报告表明，运动6周后，身体成分发生改变。我们的研究结果支持了先前的研究，即至少1-3个月的持续训练是获得训练的积极效果所必需的因素。随着施罗特训练时间的延长，效应量也逐渐显著。然而，以6个月为中心，效应值清楚地显示，少于6个月的运动具有中等效应量，而超过6个月的运动具有较大效应量。当持续时间少于一周时，效应量减少到0.38(一个小效应)。基于以上结果，要想通过施罗特训练获得积极的改变，患者应至少参与6个月的治疗计划。

施罗特最佳方案是一项新开发的强化计划，旨在促进脊柱侧弯患者的自我矫正。根据Borysov和Mogiliantseva的研究，施罗特最佳方案是PSSE治疗中最有效的治疗方法。与我们的预期相反，施罗特3D治疗方案的效应量比施罗特最佳方案要大。在15项研究中，有8项研究探索了施罗特的常规训练，4项研究是关于施罗特的3D治疗的，3项研究是关于施罗斯最佳方案的。4项有关施罗特3D治疗的研究干预期都超过了6个月。然而，只有1项有关施罗特最佳方案的研究调查了6个月的施罗特训练治疗项目。另外两项有关施罗特最佳方案的研究调查的治疗持续时间为1个月和少于1个星期。因此，本研究结果表明，无论一项运动计划设计的有多好，运动的持续时间是更为重要的因素。

脊柱侧弯研究协会发表的一份脊柱侧弯指南指出，“预防曲线进展的替代治疗……例如脊椎推拿疗法、物理疗法、瑜伽等，在治疗脊柱侧弯方面都没有任何科学价值。”然而代表脊柱侧弯结构状态的Cobb角和非对称性的效应量适中。这表明施罗特训练能有效地引导脊柱侧弯曲线的变化。在结果变量中，躯干屈曲强化的效果量最大。在施罗特训练方法中，核心肌肉训练被认为是实现稳定的关键因素，因此在几乎所有施罗特训练的所有姿势中，核心肌肉的激活一直被强调。QOL的效应值也被认为很大，这表明改善曲率、强度、平衡和外观可以改善自我形象、功能、满意度和疼痛等包含于QQL中的因素。肺功能的效应量很小，因为这个运动主要是为了改善结构不对称和胸腔扩张，而不是增加肺功能或呼吸。

研究的局限性

我们的研究有几个局限性。首先，传统的脊柱侧弯治疗至少持续2-3年。根据SOSORT-SRS的建议，脊柱侧弯运动治疗的随访时间至少要超过12个月。然而，与SOSORT-SRS的建议相比，荟萃分析中纳入的大多数研究都是相对短期的，这可能使我们的研究结果相对较弱。进一步的研究需要谨慎进行，应该包括2-3年的长期随访。其次，未来需要更多结构良好的更高层次的研究来进行更强大的结论性荟萃分析。

结论

本研究中，我们试图通过荟萃分析来阐明运动疗法，特别是施罗特训练对脊柱侧弯患者的影响，施罗特训练总的高效应量证明施罗特训练对特发性脊柱侧弯患者有显著影响。另外，Cobb角在10°-30°的脊柱侧弯患者可能比Cobb角大于30°的患者受益更多，持续锻炼1个月以上才能达到更好的效果。因此，治疗师应考虑患者最初的侧弯状态以及患者是否有维持超过6个月的运动时间的能力，然后再设计施罗特训练方案。核心肌肉力量受到的影响最大，结构畸形在进行施罗特训练后也发生了改变。本研究是第一个关于治疗性运动对脊柱侧弯患者影响的荟萃分析，为脊柱侧弯患者施罗特训练的循证方法提供了基础。综上所述，施罗特训练是向脊柱侧弯患者推荐的治疗方法。

作者、图文编辑：郑仕洵（级假肢矫形工程）赵丹依（郑州大学级康复治疗学）指导老师：李竞科室介绍

医院康复医学工程科(足脊矫治与运动康复研究中心)，隶属于医院（医院）。目前科室以足脊结构和人体生物力学为基石的运动康复新理念作为科室的发展方向；另外科室其规模、设备、技术医院内前列，是集科研和教学一体的康复工程技术诊疗机构。科室占地㎡，科室配有全套德国进口加工设备、压力衣制作设备、计算机辅助设计与制造系统（CAD-CAM）、3D扫描、太空舱脊柱三维矫治系统、SIMIAktisys3D临床动作分析系统、足踝生物力学静态评估系统和动态评估系统、3D打印等国内一流的先进设备。科室与香港理工大学、医院（QueenMaryHospital）、医院（PrinceofWalesHospital）、北京理工大学、所等建立紧密合作。科室目前有博士2名、硕士研究3名、资深运动康复师3名、康复工程师4名及多名助理康复工程师。

专家介绍

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康复医学工程科-足脊矫治与运动康复研究中心主任——解益

香港理工大学硕士（人体结构和人体生物力学方向）中国康复医学会康复医学工程辅具专委会常委，中国生物材料先进制造分会（3D打印）常委中国康复器具协会委员中国足踝专业委员会委员世界中医药联合会小儿脑瘫专业委员会理事中国康复医学康复工程与产业促进专业委员会委员中国康复医学会青年治疗委员会委员郑州大学康复治疗专业康复工程课程负责人中国康复杂志审稿专家河南省康复医学工程研究中心负责人参与《假肢与矫形器的临床应用》、《低温热塑矫形器实用技术》、《矫形器》、《矫形器的临床应用》等12本专业书籍编写，其中2本为副主编。发表论文10余篇，其中主持和参与省课题5项、参与国家自然科学基金2项.个人研究方向：足脊生物力学的改变对颈肩腰腿痛的影响、儿童先天性四肢发育畸形的生物力学矫正与矫形器设计、脊柱侧弯（驼背）生物力学调整与脊柱侧弯矫形器设计及临床应用等门诊安排

诊疗范围：脊柱侧弯、脊柱生理曲度改变（驼背）、扁平足、高弓足、X和O型腿、先天性的马蹄内外翻足、先天性的斜颈、运动损伤、创伤性的骨性关节炎、中枢和外周神经疾患导致功能障碍者（如：脊髓损伤患者、脑卒中患者、脑瘫患者、儿麻患者等）、烧伤患者、淋巴水肿患者、骨折术后患者、类风湿关节炎患者、截肢患者、足脊结构和人体生物力学改变导致关节的应力性损伤和劳损性的疼痛等，可提供精准的评估、矫治（结构矫治与运动康复）、科学的运动控制和科学的肌骨疼痛的ADL管理。另外，还为各类型功能障碍患者或残疾人提供各种的移动设备、交通工具及家居环境的评估、改造、适应和训练。

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