足中跗骨圆顶状截骨治疗儿童僵硬性高弓足畸形
医院骨科梅海波
儿童高弓足畸形是一种多病因所引发的足部严重畸形。临床上以先天性马蹄内翻足后遗畸形最为常见，先天性跖内收内翻，神经肌肉疾病如Charcot-Marie-Tooth、脊髓栓系综合征、脑性瘫痪，以及多发性关节挛缩也可产生高弓足畸形。临床表现为足内侧纵弓增高、前足跖屈、跖骨头下垂、跖趾关节过伸，以及跟腱挛缩。
由于高弓足畸形产生足跖侧负重面积减少，引起足踝关节不稳定而出现蹒跚步态，将严重的妨碍患足负重行走功能。因此，多数病例需要矫形外科治疗。矫形手术方法颇多，其中跖骨和中跗骨闭合性楔形截骨、中跗骨V形截骨，甚至三关节固定，都曾经是治疗僵硬性高弓足备受推崇的手术方法。然而，上述这些手术方法多为单平面，至多在2平面进行矫形，所以不能满意的矫正复杂的高弓足畸形。
本文介绍的“足中跗骨圆顶状截骨”则是一种多平面矫正高弓足的方法。美国俄亥俄州Akron医院骨科Wilcox和Weiner于年首次介绍足中跗骨圆顶状截骨矫正儿童僵硬性高弓足畸形的操作技术，并对矫形结果予以评价。为了与其他中跗骨截骨相区别，作者沿习目前以创用新术式单位命名的规则，在此后的文献上将其称为“Akron中跗骨圆顶状截骨”（AkronMidfootDomeOsteotomy）。
作者于年开始应用中跗骨圆顶状截骨治疗儿童僵硬性高弓足，近期随访结果表明该方法在操作技术和矫形效果明显都优于足中跗骨V形截骨。本文对其手术操作技术、术中注意事项及术后处理予以详细描述。
一、手术方法
（一）术前准备：一般常规准备同其他足部手术。术前应常规拍站立负重位之足正侧位X线片，并在足正位片上测量距骨-跟骨角、距骨-第一跖骨角、跟骨-第四跖骨角，在足侧位片上测量Meary角（距骨-第一跖骨角）、跖骨高度、内侧足弓角，以确定高弓足畸形严重程度，为比较矫形效果提供客观资料。术前常规进行Coleman木板试验，有助于鉴别是否存在僵硬性跟骨内翻。
（二）麻醉：一般采用连续硬膜外麻醉，或者全麻+气管插管麻醉。手术侧大腿缚气压止血带。
（三）手术操作：
1、切口与显露：以高弓足的顶点为中心作一横形切口，或者起自足内侧舟骨结节前方，横形向足外侧至跟骰关节远端。切开皮肤、皮下组织、深筋膜，注意保护血管神经束；于第二趾长伸肌与第三趾短伸肌切开腱周组织，将足背血管束及第一、二趾伸肌腱牵向内侧，再将外侧3个趾伸肌腱及趾短伸肌腱牵向外侧，从骨膜外显露中足跗骨。
2、设计截骨线（示意图1～2）：足背中跗骨表面设计两条大致平行的截骨线，其宽度通常介于8-10mm。远侧截骨线与前足中轴线垂直、并通过三个楔状骨与骰骨，而近端截骨线与后足中轴线垂直；在额状面两处截骨线形成底边位于足外侧、顶边位于足内侧的梯形截骨区，旨在以矫正前中足内收及内外翻畸形，但从矢状面观察所截除的骨块为背侧宽跖面窄的梯形骨块，足背面与跖面的比例通常为3:2左右，通常取决于高弓足的严重程度和患儿的年龄。
3，截骨矫形与内固定：当沿截骨线截骨时，应将电动低速摆动锯分别向头侧和尾侧倾斜，以形成底边位于足背、顶边位于足底的梯形截骨区。完成跗骨截骨之后，先将截骨远端内旋、外展，以矫正前中足之外旋、内收畸形；接着再将跖骨头从跖侧推向背侧，在闭合截骨间隙的同时，也使前中足跖屈畸形获得满意的矫正；维持前中足于矫形的位置，分别用2根直径2.5mm克氏针交叉固定（内侧克氏针以45o夹角经皮从第一跖骨基底向足后外侧方向插入跟骨内，另一克氏针经皮以45度夹角从第五跖骨基足向后内侧插入距骨体内）。
示意图1为足额状位示意图。图中阴影部分为足中跗骨截骨区域，显示其为外侧宽、内侧窄的的梯形截骨区。当去除截骨块后，以中足畸形顶点将截骨远端外展、内旋闭合截骨间隙时，矫正前足内收、内翻畸形和中足外旋畸形。
示意图2为足矢状位示意图。图中阴影部分为足中跗骨截骨区域，显示其为背侧宽、跖侧窄的梯形截骨区。当去除截骨块后，以中足畸形为顶点将截骨远端背伸、内旋闭合截骨间隙时，矫正高弓足畸形。
二、术中注意事项
（一）在显露足中跗骨时，注意保护肌腱、血管神经束，特别值得强调是应在骨膜外显露足中跗骨，防止切开关节囊。
（二）该手术的截骨线为两条大致平行的弧线，与Japas之“V形中跗骨截骨完全不同。因此，在设计截骨线时切记截除的圆顶状骨块为背侧宽跖侧窄、外侧宽内侧窄之梯形。
（三）由于本手术允许在额状面、矢状面及水平面矫形前中足跖屈、内收外展及内外旋转畸形，在去除截骨块之后，根据高弓足畸形的矫形需要，对截骨远端进行外展、外旋、背伸等整复操作，既要使畸形获得满意的矫正又要截骨间隙完全闭合，并使用经第一、第五跖骨基底的交叉克氏针确实固定截骨两端，才能维持矫形效果。
三、术后处理：切口内留置负压引流管一根于皮下。术后使用短腿管型石膏固定6周。6周后拔除克氏针，更换短腿石膏、继续固定4周。之后，使用踝足支具维持，直至截骨处坚固骨愈合（通常约需3～4月）。
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