足底足跟疼痛-1接上文

神经支配

足内肌和足底筋膜受内侧和外侧足底神经支配。由于足底筋膜和足内肌的帕西尼和鲁菲尼小体的存在，足底筋膜理论上有本体感受功能。几种不同的神经卡压已经提出可能引起足底和足弓疼痛如图所示。例如，足底外侧神经的第一分支可能会被卡压在拇展肌和足底方肌内侧头的深筋膜中。临床证据表明胫神经的跟骨内侧分支可能与足跟疼痛相关，足底筋膜炎患者的神经传导测试中它显示了传导潜伏期和感觉神经动作电位降低。

左图:Baxter神经和相关解剖，也称为足底外侧神经支，右图fr，屈肌支持带；mcn，跟骨内侧神经；mpn，足底内侧神经；pf，足底筋膜；tn，胫神经，右脚内侧视图显示胫神经及其分支到其他结构，1stB-LPN或称足底外侧神经第一支

临床表现：足底筋膜炎和筋膜炎症状通常是逐渐发作，通常潜伏发病，并可能从脚跟处的附着点向近侧或远侧放射。一段时间不活动后经常引发症状（即早上起床或长时间坐着后起身）。人们常常描述通过一些活动来减轻症状，但是长时间的负重

通常会加剧病情，主观抱怨还可能包括放射性疼痛或感觉变化（感觉过敏，麻木，感觉异常）。除了生物力学和神经学因素外，还有是血管压力逐渐增加与肌肉疲劳有关系，这可能也是导致与负重持续时间相关的症状增加。

足底筋膜炎和足底跟痛一些常见风险因素，以下没有特别的顺序，重要的是要考虑这些风险因素的预测价值取决于对患者群体和单个变量的研究，可能并不总是作为每个个体的可靠预测指标。

?踝关节背屈减少

?腿长差异

?拇趾外翻

?足，小腿和腘绳肌肉紧张

?高弓足或扁平足

?足内旋过度

?每日长时间负重

?负重耐力活动（例如跳舞，跑步）

?BMI25kg/m2

?最近的负重频率或运动方案变化

?足跟挫伤或创伤

?中年

?代谢紊乱（例如糖尿病）

?镰状细胞病镰状细胞贫血

?感染

?血管疾病（例如外周血管疾病）

静态足部姿势未显示能预测为一致性的足跟痛，尽管有一些足跟过度内旋与足跟疼痛相关的证据。高弓足和扁平足均可出现足底足跟痛，静态高足弓与足部的损伤风险和动态功能之间仅具有弱相关性，并且不应该用作主要指导治疗依据，足部姿势更全面的措施，如足部姿势指数（FPI）或足弓高度指数（AHI）可用于代替静态足弓高度量。文献提出了这些工具也可以在一定程度上预测足部的活动性及动态功能和损伤风险。高弓和低弓的个体可能会偏向足底表面的各个方面不同的负荷，这可以通过不同的机制促进足底足跟疼痛。正常及低弓足的军事新兵，在有负荷和无负荷的情况下，表现出对中足内侧和大脚趾的负荷偏向;而那些高弓足似乎有选择地将其负荷偏向足底脚跟和第一跖骨头（图）。

临床检查：筛查与鉴别诊断-下表显示足底足跟痛的其他来源：

如果病史和检查结果怀疑症状不是来源肌肉骨骼，突出显示的可能的红旗征可能是医生转诊的指征。

怀疑足跟疼痛是软组织来源时通常不推荐足底成像，除非有特别需要的鉴别诊断并且对保守治疗无效，成像射线照片经常显示足底跟骨骨刺，但只是有点发病率高于无症状人群，因此，这应该很少作为治疗决定。FDB-趾短屈肌现在被认为是足跟骨刺的实际原因而不是足底筋膜，这进一步凸显了内在肌力量稳定重要性，然而，骨刺可能直接导致诱发神经病变或邻近的软组织刺激，复查影像学检查结果时候应记录。

骨扫描或磁共振成像可以用来排除隐匿性骨折、应力骨折和其他软组织病变。虽然在对怀疑隐匿性损伤的可能性较低的大多数足跟痛的病例中通常被认为是不必要的，但磁共振用于确定足底筋膜增厚很敏感（图）

另外，MRI可以检测跟腱增厚，跟腱增厚与足底筋膜炎，筋膜周围水肿，足底筋膜源性跟骨骨髓水肿以及足内肌萎缩有关。超声已被证明具有合理的可靠性来检测足底筋膜增厚，足底筋膜增厚是足底筋膜炎的征兆。怀疑周围神经病变可做肌电图和神经传导速度检查（例如腰椎神经根病或跗管综合征）。

运动和姿势检查：

在跟骨立姿休息位（RCSP），临床医生应注意跟骨脂肪垫的位置，足弓和腿肌肉组织发育，软组织轮廓，皮肤的颜色，总体结构性缺陷包括但不仅限于：下肢对齐，膝关节伸展过度/踝关节背屈丧失，腿长差异和脊柱侧凸，髋关节内旋过度与骨盆前倾和内旋有关，因此，在姿势评估过程中，必须将下肢和腰骨盆姿势视为一个功能单元。足的形状和姿势检查在这个阶段也很重要，以及一些关键的临床观察可用FPI指数有效突出显示。FPI大约需要2分钟。

FPI-FootPostureIndexDatasheet

足的静态和动态功能在同一个人内是可变的，并且可以在同一天内根据承重活动而改变。尽管有这种限制，评估量，质量和症状时遵循用运动快照来静态观察评估踝关节，中足，前足和MTP关节及相关软组织结构这是很有帮助的。

下图表：客观检查

旋前/旋后

有证据表明肢体旋转和足运动之间存在耦合作用。通过病人能舒适保持足跟和足趾在地面上的同时尽可能地旋转他们的骨盆和下肢来模拟这种站立状态的耦合，在肢体内旋期间观察旋前外旋期间观察旋后。如果发现症状，运动质量下降或运动减少或过度，则需要进一步的生物力学检查以确定原因。

足跟抬起要求患者进行单腿脚跟抬起（也可以双腿），趾尖支撑，稳定膝和躯干。观察旋后的后足相对于旋前的前足和胫骨。记录足跟上升高度。用尺子测量可能会有所帮助与另一侧进行比较或建立基准。用尺子测量可与另一侧进行比较或建立基准，出现症状，后足内翻或足跖屈不足则需要进一步的生物力学检查以确定原因。

下蹲：双腿和单腿

下蹲以引起踝关节的终末背屈。胫骨轻微内旋，足旋前应发生。还要注意膝，髋和躯干的功能。如果引起症状，运动质量下降或运动减少或

过度需要进一步的生物力学检查以确定原因。

闭链背屈：

将倾角仪调零并放置在胫骨粗隆的正下方，并指示患者向前弓步，保持足跟在地板上。膝弯曲时足背屈超过40度是正常的，如果膝伸直时进行背屈，则略小一些。防止胫骨内旋（即膝超过第二个脚趾），前足外展，舟骨下垂或后足外翻，这都会使距小腿关节背屈偏斜及预期值将相应降低。其他基于循证的选择方法包括测量膝盖前进的距离（以厘米为单位）（从脚后跟位置在地板上使用胶带标记）。

（左图）卷扬测试：患者姿势放松，脚上均匀地承受重量，背屈第一跖趾关（MTP）节并观察有无拇指背屈不足，后足旋后和内侧纵弓抬高，如果运动减少则需要进行进一步的生物力学检查以确定原因。

（右图）激发测试：将脚踝保持在超范围背屈，并通过施加MTP背屈力拉紧中心带，包括脚趾2–5的背屈，足弓或足跟痛可能表示足底筋膜或足内在肌有损伤。

舟状骨下降测试：

要求患者坐姿（左图），在舟状突起处做一个标记。确保距骨头部是中立位（外侧和内侧边界是同样突出），接下来，用尺子量出从舟骨到地面的高度。要求患者站立（中图）测量然后蹲下（右图）并重新测量。这三个位置之间的差异是旋前的指标，大约5–8毫米属于正常

内在外在趾屈肌力量测试

有多种方法可以测试足趾固有肌的强度。但是，准确性和临床可行性没有经过验证。尽管难以量化，有或没有手持肌力测试仪但趾屈曲，外展，内收的强度都可以估算出来。将阻力施加在趾骨近端并放松腿部以减少外在趾屈肌力量的影响。要测试外在趾屈肌的力量，应施加阻力在远节趾骨并结合踝关节主动跖屈。

足底屈曲（力量、耐力和症状）

患者单侧脚跟抬高，膝完全伸直进行全关节活动范围运动，每2秒重复1次，直到不能完成一个完整的重复，保证全范围运动质量，考虑体重是很重要的这会影响一个病人与另一个病人的比较。观察症状出现，尤其是足跟。正常值估计为超过25次重复。

足跟脂肪垫（特殊测试）

激发测试：抓住跟骨，在稳定跟骨的同时扭转脂肪垫并观察是否有症状，有症状表明

脂肪垫敏感。

背屈外翻（特殊测试）

仰卧，被动地外翻足，踝关节背屈脚趾伸展几秒钟。如果没有出现神经或疼痛症状轻敲踝管（内踝后部和下方），寻找足跟或足部的局部或远端症状。

未完待续

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