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第八十二讲四肢畸形（五）

重点内容:足弓由哪些组织构成？足弓的三道防线是什么？足弓有几个？足弓中纵弓与横弓哪个更重要？足弓生理功能是什么？什么是扁平足？儿童的足弓一般在什么年龄段形成？促进和加重儿童足弓塌陷的因素有哪些？成人扁平足最主要的病因是什么？什么是引起成人后天获得性扁平足的最常见原因？不同病理类型扁平足临床表现的共同特点是什么？在扁平足的诊治中需要注意什么？是不是所有的扁平足都需要治疗？扁平足常用的非手术疗法有哪些？什么是高弓足？高弓足的发病因素有哪些？高弓足的典型畸形表现有哪些？怀疑神经肌肉疾病性高弓足应进行哪些检查？简述高弓足的治疗。什么是锤状趾？什么是槌状趾？什么是爪状趾？在锤、槌、爪状趾畸形的发病因素中，多数病例的发病因素可能与什么有关？在锤、槌、爪状趾畸形的诊断中，应摄什么条件下的X线片？在诊断锤、槌、爪状趾畸形与治疗前应了解哪些情况？非手术疗法在锤、槌、爪状趾畸形治疗中的作用是什么？什么是多趾畸形？多趾畸形一般采取什么治疗？

足弓：是由跗骨、跖骨的拱形砌合，以及足底的韧带、肌腱等具有弹性和收缩力的组织共同构成的一个凸向上方的弓。构成足弓的骨骼与维持它们的韧带和肌肉之间关系密切，互有影响。骨骼是构成并维持足弓的第一道防线，韧带是第二道防线，肌肉是最重要的、最后的第三道防线。足弓分为内侧纵弓、外侧纵弓和横弓，纵弓尤为重要，纵弓塌陷，横弓随之消失，但横弓塌陷，纵弓仍可完整无恙。

足弓的主要功能是使重力从踝关节经距骨向前分散到跖骨小头，向后传向跟骨，以保证直立时足底支撑的稳固性。当身体跳跃或从高处落下着地时，足弓弹性起着重要的缓冲震荡的作用。在行走，尤其是长途跋涉时，足弓的弹性对身体重力下传和地面反弹力间的节奏有着缓冲作用，同时还有保持足底的血管和神经免受压迫等作用。

扁平足（平足）：扁平足指的是正常足弓的缺失，或称为足弓塌陷。

儿童的足弓常在4～6岁形成，大部分儿童及青少年平足是先天性的，主要是由于足骨、韧带、肌腱的先天性发育异常所致，并因长时间站立、负重过多、营养不足、休息不够等导致足部韧带、肌肉、肌腱及筋膜慢性劳损、萎缩、撕裂，而促进和加重足弓的塌陷。成人平足可以是儿童平足的延续，也可是继发于后天疾病。胫后肌腱功能障碍是引起成人后天获得性扁平足的最常见原因，其次是足部创伤；关节的退行性、炎症性病变；神经肌肉病变（小儿麻痹症后遗症、脊髓损伤等）；糖尿病性关节病等。

不同病理类型的扁平足具有不同的临床表现，但均有足弓塌陷伴前足外展和后足外翻的共同特点。另外，扁平足常有疼痛：多位于足底内侧，且于长久站立或行走后加剧；肿胀：以足舟骨结节处为甚；步态异常：如外八字步态。

X线摄片检查可显示畸形情况。对成人扁平足，当考虑关节退行性变、存在跗骨联合时，可进行CT扫描。MRI检查对胫后肌腱功能障碍引起的成人扁平足诊断具有较高的敏感性和特异性。

在扁平足的诊治中需要注意的是：不是所有的扁平足都需要治疗。对有症状扁平足的早期发现尤为重要，应在发现后积极进行检查明确病因，有效防治可能出现的骨与关节的不可逆病变。穿硬底鞋、足垫是常用的非手术疗法。对于畸形严重者，如果非手术治疗失败，可根据病变类型选择相应的手术治疗（参见第四十八讲“足弓”和图48—6）。

高弓足：是指以足纵弓异常增高为主要改变的足部畸形，是儿童常见的足部畸形疾病。常合并其他足部畸形。

病因尚不明确。大多数高弓足源自于神经肌肉疾病，如脊髓灰质炎、脊髓小脑束变性、大脑麻痹、脊髓性肌萎缩、脊髓脊膜突出、脊髓栓系综合征、腓骨肌萎缩症等。其他病因有先天发育异常、足部骨折或畸形手术不当等。

不同的畸形程度临床表现不同。典型的畸形表现为高弓、马蹄、爪形趾畸形；足长度变短，跟腱挛缩；患者大多不能持久行走，足易疲劳，感觉酸痛；足底跖骨头部皮肤可有胼胝形成，甚至发生坏死。

应摄负重条件下的足正、侧位X线片。系神经肌肉性疾病所引起的畸形，应该进一步检查，寻找原发性疾病或潜在的发病因素，如肌电图、头颅或脊髓CT或MRI、实验室检查。

治疗目的是减轻症状，改善足行走功能，矫正并防止畸形加重。轻度畸形者，可穿低跟矫形鞋、加用跖垫。对中、重度畸形者可选择手术治疗（参见第四十八讲“足弓”和图48—6）。

锤、槌、爪状趾畸形。

锤状趾是临床上最常见足趾畸形，是指跖趾关节和远侧趾间关节伸直而近侧趾间关节屈曲，造成足趾中段屈曲畸形。

槌状趾是指跖趾关节和近侧趾间关节中立位而远侧趾间关节屈曲，造成的足趾末端屈曲畸形，外观类似槌子。

爪状趾是指跖趾关节过伸而远侧及近侧趾间关节处于屈曲状态。

尽管一些趾畸形是由外伤、神经肌肉病变、退行性变或先天性原因造成的，但大多数可能由穿鞋不合适所引起。典型的锤状趾是由于鞋子过紧或过小直接压迫造成；槌状趾可由远侧趾间关节或伸趾装置的损伤引起，但是过紧的鞋子也是一个重要因素；爪状趾畸形被认为是由于足内在肌无力或功能缺失造成的内源性畸形，过紧的鞋子也可能会造成爪状趾畸形。

临床主要表现为不同类型的屈曲畸形，伴或不伴有疼痛。还可见趾尖、趾背或趾间的胼胝或鸡眼形成。

应摄负重条件下的足正、侧、斜位X线片。MRI检查可显示前足关节、软组织、韧带等病变情况。

在诊断与治疗前应全面了解包括足趾在内的前足情况，防止漏诊其他合并的前足疾病。并判断畸形趾是柔软或僵硬性，这对治疗方案的选择非常重要。

穿合适的鞋、衬垫、矫形器、间隔器等非手术治疗方法虽然不能矫正畸形，但可以达到缓解症状的目的。对于保守治疗失败的畸形，可行手术治疗以矫正畸形。但矫形后的足趾会出现一定程度的跖趾关节或近侧趾间关节僵硬或畸形复发。

多趾畸形：出生后一足或双足多一个或以上足趾称为多趾。为足部的常见畸形，是常染色体显性遗传。常合并其他先天性畸形。

多趾多位于小趾外侧，可单侧或双侧。

治疗应尽早切除多余足趾。注意术前应摄X线片，了解有无多余跖骨等情况。

巨趾与短趾畸形：参见第七十九讲。