医院东院区神经内科
主持董梅病例分享乔会敏
乔会敏，博士研究生，主治医师，医院东院区医师
第一部分
第二部分
第三部分
该病人肌萎缩明显，鹤腿征，弓形足，神经传导速度减慢，脑脊液蛋白含量增高，考虑CMT1型。但患者成年发病，没有基因检测，所以不能完全确定。
腓骨肌萎缩症(Charcot—Marie—Toothdisease，CMT)，又称遗传性运动感觉神经病(hereditarymotorandsensoryneuropathy，HMSN)，是一组最常见的具有高度临床和遗传异质性的周围神经单基因遗传病，患病率约为l／。
CMT诊断标准
结合文献拟定如下标准：（1）慢性起病，缓慢进展的肢体远端尤其是双下肢远端的肌无力和肌萎缩，典型者成鹤样腿畸形；（2）肌电图示周围神经性或神经源性受损；（3）神经活检证实为本病；（证实为本病；（4）家族史阳性；（5）弓形足或脊柱侧凸；（6）排除其他病因。患者需具备（1）（2）（6）三条及（3）（4）（5）任何一条。
该病人具备了1，2，6及5
CMT肌电图表现其共同临床特点为：1.MCV在20~35m/s，潜伏期延长，波幅明显降低，重者波幅测不出；2.患者感觉神经损
害重于运动神经；3.下肢损害重于上肢；4.电生理检查神经重于临床表现。
对这个病人的病例特点再总结一下
第四部分
腓骨肌萎缩症遗传方式：腓骨肌萎缩症是一组最常见的遗传性周围神经病，也是最常见的人类遗传性疾病。其遗传方式包括常染色体显性、隐性、性连锁以及线粒体基因突变导致的母系遗传。
CMT又称遗传性运动感觉神经病（HMSD），患病率约为１／２５００，是一组常见的具有高度临床和遗传异质性的周围神经单基因遗传病。遗传方式多数为常染色体显性遗传，常染色体隐性遗传和X－连锁遗传。根据神经传导速度分为CMTⅠ型（脱髓鞘型）、CMTⅡ型（轴索型）。
虽然该病人没有家族史，没有活检和基因检测，但根据体征，肌电图特点，仍高度怀疑腓骨肌萎缩症。
根据患者的病例特点：1.青年男性，慢性病程；
2.以四肢进行性无力伴肌肉萎缩为特征；
3.既往史无特殊；
4.神经系统查体：颅神经（-），四肢远端肌力Ⅴ-级，双手握力差，双脚不能背屈。四肢肌张力正常，四肢腱反射（+）。四肢远端肌肉萎缩。双上肢以前臂，双手骨间肌，大小鱼际肌萎缩明显，双下肢以双大腿下1/3以下萎缩明显。双脚高足弓畸形。双侧病理征阴性。感觉查体未见异常，共济查体未见异常；
5.辅助检查肌电图为神经源性损害，神经传导速度减低；脑脊液检查蛋白略升高；
定位诊断：患者主要表现为四肢无力和肌萎缩，腱反射减弱，肌电图提示神经源性损害，故病变部位定位于周围神经。
定性诊断：本病例为男性患者，四肢肌无力呈进行性加重，并伴有肌萎缩，呈“鹤腿征”，肌电图提示为神经源性损害，该患者临床诊断考虑为CMT。
虽然CMT与CIDP有许多相似之处，但慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病：进展相对较快，CSF蛋白含量增多，泼尼松治疗效果较好，无足畸形可与CMT鉴别。
下面我们看一下CMT的诊断标准
CMT诊断标准
结合文献拟定如下标准：（1）慢性起病，缓慢进展的肢体远端尤其是双下肢远端的肌无力和肌萎缩，典型者成鹤样腿畸形；（2）肌电图示周围神经性或神经源性受损；（3）神经活检证实为本病；（证实为本病；（4）家族史阳性；（5）弓形足或脊柱侧凸；（6）排除其他病因。患者需具备（1）（2）（6）三条及（3）（4）（5）任何一条。
对于诊断腓骨肌萎缩症，３代以上的阳性家族史对诊断十分重要，但值得注意的是，缺乏家族史证据并不代表非遗传性。在进行诊断时，首先评估患者是否为周围神经病，其次确定有无阳性家族史，再进行电生理检查。
鉴别诊断：
1.远端型肌营养不良症：
四肢远端肌无力，肌萎缩、逐渐向上发展，但该病成年起病，肌电图显示肌源性损害，运动传导速度正常可资鉴别。
2.慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病：
进展相对较快，CSF蛋白含量增多，泼尼松治疗效果较好，无足畸形可与CMT鉴别。
3.慢性进行性远端型脊肌萎缩症
该病的肌萎缩分布和病程类似CMT病，但伴有肌肉跳动、EMG显示为前脚损害，无感觉传导障碍可与CMT鉴别。
4.遗传性共济失调伴肌萎缩
又称Roussy-Levy综合征，儿童期缓慢起病，有腓骨肌萎缩、弓形足、脊柱侧凸，四肢腱反射减弱或消失，肌电图运动传导速度减慢需与CMT鉴别；但该病尚有站立不稳、步态蹒跚、手震颤等共济失调表现与CMT不同，也有认为该病是CMT的变异性。
5.遗传性压迫易感性神经病（HNPP）
因有肌无力、萎缩和传导速度减慢及显性遗传需与CMT鉴别，且HNPP与CMT1A治病基因突变位点相同，但两者突变性质不同，HNPP为1.5Mb片段基因缺失，而CMT1A为1.5Mb片段基因重复。HNPP是一种反复发作的轻微的一过性疾病，在轻微牵拉、压迫或外伤后反复出现肌无力、麻木和肌萎缩、踝反射消失、弥漫性神经传导速度减慢，神经活检为阶段性脱髓鞘和腊肠样结构改变。本病预后良好。
CMT分很多亚型，不同亚型的发病年龄，病程，肌力下降的程度及神经病理改变都存在差异。
CMTⅠ型：儿童或青少年起病，表现为缓慢进展的对称性双下肢无力，足下垂，数月至数年可波及到手肌和上肢，产生马蹄内翻足和爪形趾，常伴有弓形足和脊柱侧弯。足内侧肌和腓骨肌进行性无力和萎缩。伴有轻到中度感觉减退，腱反射减退和弓形足。双下肢形似鹤腿，腱反射消失，深浅感觉障碍。腓肠神经病理示节段性脱髓鞘，髓鞘再生和典型的“洋葱头样改变”。
CMTⅡ型：发病晚，以神经轴索损害为主。成年开始出现肌萎缩，部位和症状与Ⅰ型相似，但程度较轻。
ＣＭＴ的分类主要是根据遗传方式、临床表现、神经电生理检查结果和神经组织活检。根据神经电生理检查结果，临床上将ＣＭＴ分为髓鞘型（ＣＭＴ１，ＣＭＴ３，ＣＭＴ４和ＣＭＴＸ１）和轴索型（ＣＭＴ２），前者神经传导速度降低，低于３８ｍ／ｓ，后者传导速度轻度减低或者正常。
随着分子诊断技术发展，ＣＭＴ亚型渐渐被区分，目前已知分型有ＣＭＴ１，ＣＭＴ２，ＣＭＴ３，ＣＭＴ４，ＣＭＴ５，ＣＭＴ６，ＣＭＴＤＩ，ＣＭＴＲＩ，ＣＭＴＸ等，每个类型根据不同的基因突变点分为不同亚型。所有类型中，ＣＭＴ１（脱髓鞘型）为标准型，也是最常见类型，ＣＭＴ２（轴索型）、ＣＭＴＸ为较常见类型。
该病人是哪个亚型有待于进一步基因检测基因测序
该病尚无有效治疗方法，适当有氧锻炼可以改善肌无力症状，被动拉伸肌肉可缓解肌肉挛缩引起的疼痛。ＣＭＴ进展缓慢，通常不影响寿命，新的治理策略正在研究中，例如抗坏血酸、黄体酮拮抗剂能减弱ＰＭＰ２２的表达，但尚处于试验阶段。
第五部分
王每文，医院:详细肌电图检查及辅助检查给啦有力疾病诊断支持。枭隼高燕军:?即使有了倾向性，我还想知道这个人腹部脂肪过多吗？性激素水平如何？
乔会敏:腹部脂肪不多，激素水平未查。
邢台三院神内李晓强:鹤腿征，是个比较特殊的体征
医院:CMT1型吗?大多10岁以前发病。CMT2发病相对晚吧。
乔会敏：对，考虑1型，但患者发病年龄晚
衡水二院刘步:?不知道治疗方面，有什么好的指导意见，患者转归如何？
乔会敏:治疗方面没有什么好的办法，由于经济原因，目前就是维生素营养神经等治疗，随访该病人目前仍勉强能工作，电焊工，但精细动作不行。
邸卫英:中青年男性，慢性病程，临床以四肢远端肌萎缩，典型仙鹤腿弓型足+肌电图临床诊断CMT1，但未提及家族史？
乔会敏:?老师，家族中其父母及兄妹都健康无发病。
医院:肌肉萎缩从上肢开始发病的很少见