1.什么是糖尿病足？（定义）
糖尿病足是指因糖尿病神经病变，包括末梢神经感觉障碍及植物神经损害，下肢血管病变——动脉硬化引起周围小动脉闭塞症，或皮肤微血管病变以及细菌感染所导致的足部疼病、足部溃疡及足坏疽等病变。常常由于缺血、神经病变和感染三种因素协同发生作用。
足部是糖尿病这个多系统疾病的一个复杂的靶器官。糖尿病患者因周围神经病变与外周血管疾病合并过高的机械压力，可引起足部软组织及骨关节系统的破坏与畸形形成，进而引发一系列足部问题，从轻度的神经症状到严重的溃疡、感染、血管疾病、Charcot关节病和神经病变性骨折。如果积极治疗不能充分解决下肢出现的症状和并发症，则会造成灾难性的后果。因此，在糖尿病患者中开展对足部问题的早期预防和治疗将有重要的意义。
就诊科室
血管外科、内分泌科
好发人群
糖尿病患者
常见发病部位
下肢、足部
常见病因
溃疡、感染、Charcot关节病、足趾畸形等
常见症状
足部疼痛、间歇性跛行、感觉减退、皮肤干燥、肌肉萎缩等
2.病因溃疡
糖尿病患者的很多足部并发症起自感觉性神经病变及轻度的自主与运动神经病变。其中感觉神经病变合并过高的机械应力，是引起足部溃疡和感染的主要始动因素。炎症与组织损害是一定程度的反复应力作用于一个特定的失去感觉的区域的结果。来自地面、鞋子或其他邻近足趾的压力或剪切力导致溃疡形成，由于缺乏正常的神经保护机制，溃疡常因骨突的存在而加重。自主神经系统的病变造成皮肤正常排汗调节功能、皮肤温度调节功能和血运调节能力丧失，导致局部组织柔韧性降低，形成厚的胼胝以及更易破碎和开裂。此外，正常排汗能力的丧失阻断了局部组织的再水化，造成组织进一步破坏，使得深部组织更易于细菌定植。运动神经病变在糖尿病足的发病中也起到了一定作用，足内在肌的挛缩造成典型的爪状趾畸形。跖趾关节的过伸也被证明能够直接增加跖骨头下压力，使得该部位更易形成溃疡。近趾间关节屈曲造成突起的趾间关节背侧与趾尖跖侧形成溃疡的风险增加，而血管病变又使得破坏的组织难以愈合。感染
自主神经功能障碍导致皮肤软组织破坏，造成外源细菌侵入。化学趋向性改变导致白细胞反应效率低下。此外，高血糖、氧分压降低和营养不良等可共同引发组织水肿、酸积聚、高渗和低效无氧代谢。此类环境适合细菌生长，并阻碍了白细胞的功能。此外，血管疾病可造成抗生素运输受限，进一步造成细菌清除效率降低，导致局部软组织感染，甚至骨髓炎的形成。Charcot关节病
为渐进性的负重关节破坏性病变。神经创伤学说认为，失去痛觉和本体感觉后足部遭受反复的机械损伤或是单发的创伤会导致Charcot关节病变；神经血管学说认为，自主神经功能紊乱引发的病变区域血供增加导致骨骼吸收和强度减弱，进而，反复的创伤造成骨破坏与不稳定。足趾畸形
运动神经病变导致足内在肌的挛缩，造成典型的爪状趾畸形。3.临床表现糖尿病足的临床表现多样。（1）早期感觉改变通常呈袜套样表现，首先累及肢体远端，然后向近端发展。轻触觉、本体感觉、温度觉和疼痛感知的共同减弱；运动神经病变表现为足内在肌萎缩，出现爪状趾畸形；自主神经受累表现为皮肤正常排汗、温度及血运调节功能丧失，导致局部组织柔韧性降低，形成厚的胼胝以及更易破、碎和开裂。（2）后期继上述早期神经病变引起的症状外，还可出现溃疡、感染、骨髓炎、Charcot关节病等。4.糖尿病足分级糖尿病足的Texas分级分级
特点
分期
特点
0级
足部溃疡史
A期
无感染和缺血
1级
表浅溃疡
B期
合并感染
2级
溃疡累及肌腱
C期
合并缺血
3级
溃疡累及骨和关节
D期
感染和缺血并存
糖尿病足的Wagner分级
分级
临床表现
0级
有发生足溃疡的危险因素，但目前无溃疡
1级
足部表浅溃疡，无感染征象，突出表现为神经性溃疡
2级
较深溃疡，常合并软组织感染，无骨髓炎或深部脓肿
3级
深部溃疡，有脓肿或骨髓炎
4级
局限性坏疸（趾、足跟或前足背），其特征为缺血性坏疽，通常合并神经病变
5级
全足坏疽
5.检查（1）查体应行双下肢膝关节以下部分的彻底查体。查体要至少每年进行一次，对于高危人群应更为频繁。需要观察记录的问题有：步态异常、鞋子的磨损情况，以及有无外物突入鞋内部、血管搏动、毛发生长、皮温和毛细血管再充盈情况、观察足与足跟部的畸形与组织破坏、溃疡的位置与大小、有无水肿或是炎症的表现。还应检查关节的稳定性以及肌肉的力量。（2）全面的神经学检查反射、运动和感觉功能的检查。定性的感觉检查，如轻触觉、两点辨别觉、针刺觉和本体感觉。定量的感觉检查，最常使用Semmes-Weinstein尼龙单丝进行压力检查。（3）血管检查最常用的非侵入性检查为动脉多普勒超声。其数据由绝对压力或踝-肱指数表示。踝-肱指数达到0.45被认为是截肢后伤口可愈合的最小值。足趾血管压力绝对值达到40mmHg是伤口愈合标准的最小值。注意有动脉硬化性疾病的患者可能出压力值假性升高的现象。其他的血管检查包括皮肤灌注压和经皮氧分压的测定。前者是通过试验确定皮肤受压后阻断其再充盈所需的最小压力。后者也可用来确定截肢术后愈合的潜力。压力如果小于20mmHg则有很高的伤口感染风险，而高于30mmHg表明有足够的愈合潜力。踝肱指数(ABI，踝动脉-肱动脉血压比值)检查：ABI检查因为其简便、敏感性高而被广泛应用。ABI的正常值为0.91-1.3，0.9为诊断标准，0.41-0.9为轻中度缺血，0.4为重度缺血。
经皮氧分压测定反映了足部的微循环状态，测定方法是置热敏探头于足背部位的皮肤。正常人足背皮肤的氧分压高于40mmHg，低于30mmHg说明局部缺血，而低于20mmHg提示足部溃疡难以愈合。为了提高检查的敏感性，可以用运动负荷试验或者抬高下肢15°，如果低于平卧位10mmHg亦提示足部缺血。该技术也可以发现肌肉群的缺血，如股四头肌。
彩色多普勒超声检查下肢和足部血管是常用的方法，可以检测股动脉、腘动脉、胫动脉、腓动脉或者足部动脉，可以发现动脉硬化、狭窄、斑块形成和闭塞。此方法是测定血流充盈、动脉内径和收缩期峰值流速。随着超声仪器设备的更新换代，其灵敏度不断提高，与血管造影检查(DSA)结果更为接近。有报道认为，相对于下肢动脉，足背动脉的变化更为明显。
磁共振血管造影(MRA)是一种无创性检查手段。20世纪90年代起，采用短时间屏气法钆喷酸葡胺注射造影剂(GD)来缩短血液T1弛豫时间，在短时间内获得血流信号，可以消除时间飞逝法(TOF)或者相位对比法(PC)血管成像所见的运动和流动伪影，在一次屏气完成整个三维空间数字的采集。研究发现，MRA与DSA血管造影比较，有高度的相关性，图像良好。糖尿病患者下肢大血管病变主要累及膝下血管，Cronberg等做了对比研究，MRA与DSA比较，狭窄≥50%的动脉的诊断敏感性为92%，特异性为64%。所以认为MRA对于膝下血管及足部动脉弓的诊断是相对准确的，但是要取代常规DSA检查还有待于进一步提高图像质量及空间分辨率。在临床上应用于因为肾脏功能不全而无法进行DSA检查者，与DSA造影结合可以更完全地明确血管情况。
DSA：一直被认为是血管病变检查的“黄金指标”，尤其是需要进行血管外科干预或者在截肢手术之前，DSA已是必要检查。已经有肾脏功能异常者不能进行本检查。由于造影剂可能会造成血管痉挛，术后需要严密观察。
（4）实验室检查血糖控制在糖尿病足的护理中非常重要。如果糖尿病代谢控制不佳则有较高发生溃疡的风险。如果血红蛋白A1c（糖化血红蛋白）升高，则溃疡愈合时间延长以及复发的可能性增大。这些指标的变化预示了患者依从性和愈合最优化的情况。此外，还应检查血清总蛋白、血清白蛋白以及总淋巴细胞计数。利于组织愈合的最小值为：血清总蛋白浓度高于6.2g/dl；血清白蛋白水平高于3.5g/dl；总淋巴细胞计数大于/mm3。（5）影像学检查普通X线为一线的诊断性检查，用来评价应力性骨折、骨折、骨溶解/骨破坏、脱位、半脱位和足踝部骨性结构改变的情况；CT用于评估皮质骨的细节和改变效果较佳，如评估术后骨折或融合的愈合情况。此外，CT还可用于评估软组织疾病，如脓肿；MRI对于各种原因造成的软组织和骨组织改变都非常敏感，如应力骨折、脓肿、骨髓炎或神经性关节病变等。但是对于分辨Charcot关节与骨髓炎有困难。因两种病变都有骨髓水肿与侵蚀样改变。6.鉴别诊断项目
神经病变性足
缺血性足
病史
高血糖、多发性神经病变、足底感觉异常(尤其夜间明显)、麻木
吸烟、冠心病、高血压、高脂血症、间歇性跛行
视诊
皮肤组织呈粉红色，角化过度，有水肿趋势，肌肉和骨骼变形
皮肤萎缩，呈青灰色
触诊
皮肤温暖干燥，足部动脉搏动有力
前足部/足趾冰凉，无足动脉搏动
病变特点
受压部位的无痛性损伤
疼痛性损伤，无感觉缺失，并有肢体末端其他缺血异常基础诊断
踝部压力指数0.9，震动觉减低
踝部压力指数0.9，震动觉减低
7.治疗（1）溃疡的治疗根据糖尿病足损伤的6个分级，0级伤口如果足部有溃疡风险可采用改造鞋子、模具式内垫或是加深的鞋子来治疗，并进行患者教育，定期随访。一旦出现皮肤开裂，则必须进行积极的干预，以免损伤进一步发展。缓解1级伤口所受外来压力的方法有，穿术后鞋、使用足踝支具、穿预制可行走支具，或使用全接触石膏。除了恰当的减压受压部位以外，还需要恰当的溃疡伤口护理，以避免组织脱水性细胞坏死，加速伤口愈合。手术指征为局部压力改善失败或评级较高的伤口。2级和3级的伤口需要进行手术干预，3级的伤口需要应用抗生素，还可能需要截肢。与身体其他部位对比，后足溃疡因局部组织很难减压且血运也很差，故更需要手术干预。手术方法包括溃疡清创、骨突切除、足与踝关节畸形矫正等。纠正爪状趾或锤状趾可以减少前足背侧溃疡的发生率或复发率。此外，也可考虑行跟腱延长术，以减轻前足或是中足跖侧的压力。（2）感染的治疗严重感染或有脓肿的伤口应当积极地清创，直至到达有活性的出血组织；清创不应仅限于表浅的皮肤组织。要在保持稳定性与去除病灶之间找到平衡点。行脓肿引流时应取纵形直切口，以增加灵活性，并利于愈合。有骨髓炎的区域应当行尽量大范围的清创，同时要考虑足的稳定性与清除病灶之间的平衡。除手术治疗以外，严重的感染伤口还通常需要住院进行静脉抗生素治疗。治疗的时间和抗生素的选择要根据细菌培养结果、感染程度以及治疗取得的临床反应。此外，还可考虑请感染科医生会诊。（3）Charcot关节病的治疗大多数Charcot神经关节病可以行保守治疗。手术固定不会加速愈合。相反，手术因可能造成新的不稳以及可能有内固定周围骨折，所以可暂时延迟病变区域的愈合。非手术治疗在超过70%的病例中获得了成功。但是在后足与踝关节的Charcot关节病患者中成功率较低。终末期神经关节病可遗留严重的畸形，需要患者持续穿足部支具，如后方壳样踝足支具、后足托或是特殊的鞋子，以减少之后溃疡的发病。急性Charcot关节病的初步治疗包括严格抬高患肢、禁止负重、制动——最好使用全接触石膏，并常更换石膏。为避免皮肤受到的压力增加，不要进行骨折的闭合复位。石膏要持续使用至患者进入慢性期，前足病变可能需要6个月的时间，而后足与踝病变需要24个月进行入慢性期。尽管急性神经性关节病变很少需要行手术治疗，其手术指征如下：石膏固定后仍有即将出现或是复发的皮肤破损、急性可复性后足或是中足脱位、炎症控制后，仍存在明显的不稳定或是足部不能跖行、Charcot神经关节病前出现有移位的骨折（如距骨、跟骨或踝关节）、开放骨折或是开放脱位、Charcot病伴有深部感染（如骨髓炎或是关节感染）。慢性神经关节病变患者的手术指征如下：严重畸形与对线不良，不能使用支具或是定制鞋具（如SchonC或乙类）、溃疡复发、叠加感染、不稳定、疼痛伴畸形，不能恢复日常活动。Charcot关节病的手术选择有截骨术及关节融合术。截骨术可采用坚强的内固定或外固定以获得一个宽大的骨面利于愈合。8.预防糖尿病足的预防意义重大。可通过积极控制血糖从根本上降低糖尿病足的发病风险。此外，患者需每天检查足部及鞋子，以发现隐匿的组织破坏与鞋子内的机械应力增高，通过改造鞋子、模具式内垫或是鞋子加深，可有效缓冲足部应力并提供支持保护。
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本词条由陈熙医师参与编审
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