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张三兵,张沉冰,高金宝,等.个体化方案治疗高弓足畸形的临床疗效分析[J].足踝外科电子杂志,,4(3):13-16.

个体化方案治疗高弓足畸形的临床疗效分析

张三兵，张沉冰，高金宝（医院手足外科，河北石家庄）

[摘要]目的探讨个体化方案治疗高弓足畸形的临床疗效。方法回顾性分析年3月至年7月诊治的24例（24足）高弓足临床资料，患者发病原因和高弓足畸形不同采取不同类型的个体化治疗方案，包括软组织手术和骨性手术，其中软组织手术包括松解、转位、延长；骨性手术包括截骨术和融合术，选用疼痛视觉模拟评分（VAS）评定术前及术后疼痛改善情况，美国矫形足踝协会（AOFAS）踝与后足评分系统评定足踝部功能的改善情况，李克特量表评价手术效果满意度。结果所有患者随访均为12个月。手术后切口未出现感染、延迟愈合及不愈合，均为一期愈合。AOFAS评分术前（39.0±6.7）分，术后12个月（83.6±7.3）分，VAS评分术前（8.7±1.2）分，术后12个月（3.1±1.0）分，术后12个月AOFAS评分和VAS评分较术前明显改善，差异均有统计学意义（t=14.，P=0.；t=-13.，P=0.）。末次随访疗效按AOFAS评分评定：优21例，良2例，可1例，差0例。优良率95.8%。患者满意度采用李克特量表评价：主观满意率%。结论对于高弓足畸形的手术治疗在临床上应结合不同发病原因和畸形的情况制定个体化手术方案，用以帮助矫正畸形，提高患者生活质量。

[关键词]高弓足；畸形；个体化治疗

高弓足是临床一种较为常见的足踝部畸形，以足纵弓异常增高为特点，发病原因多样、类型复杂、程度各异，常合并一个或多个部位的复合畸形，如爪形趾，前足的旋转、内收，中足的跖屈、背侧骨性隆起，后足的内翻或轻度外翻，伴或不伴马蹄足等。根据不同病因及畸形有针对性地选择手术方式是矫正高弓足畸形的研究热点和难点，选择个性化的高弓足畸形矫正手术治疗方式可保证术后的疗效，提高患者的生活质量。我科自年3月至年7月采用个体化方案治疗高弓足畸形共24例（24足），疗效确切，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料入选24例患者（24足）中男18例,女6例，年龄14～46岁。柔性高弓足8例（33.3％），僵硬性高弓足16例（66.7％），其中3例有家族史（12.5％），其兄弟姐妹或父母有轻度高弓足。排除标准：①有严重足踝部软组织缺损、骨髓炎者；②不能耐受手术者；③脊髓灰质炎病史；④体温37.2℃；⑤有精神疾病者。

1.2手术方式根据患者病因和足畸形情况选择不同治疗方案。柔性高弓足畸形分别选用一种或多种手术联合，如跖筋膜松解术、腓骨长肌腱向腓骨短肌腱转位术（针对柔性前足畸形）、联合跖骨及跟骨截骨术矫正畸形（针对柔性中足畸形及关节灵活的后足畸形）。僵硬性高弓足除采用软组织手术，分别采用一种或多种骨性手术联合，如跖骨截骨、中足截骨、跟骨截骨、三关节融合手术等。根据具体情况加用胫后肌腱移位、Jones手术、跟腱Z形延长术、趾长伸肌腱转位至中足、趾间关节融合等术式。治疗的目的：①纠正畸形；②抵抗其潜在的变形力；③降低复发率。本研究采用的术式如下。

1.2.1高弓足软组织手术①跖腱膜松解术：从足跟内侧缘做切口，从跟骨脂肪垫远端切开,注意避免损伤足底内、外侧神经,暴露跖筋膜并切断,可切除5mm长的跖筋膜，术后石膏制动4周，帮助保持和改善矫正。②胫后肌腱移位术：可通过小腿骨间膜将胫后肌转移至足背，或将其劈开，一半转移到足外侧面的腓骨短肌腱，此术式有助于减轻部分高弓内翻足的内翻畸形。③长伸肌腱止点移至第一跖骨颈处（Jones手术），适用于趾爪状趾畸形合并第1跖骨的柔韧性跖屈，常联合趾的趾间关节融合，和跖腱膜松解、趾长伸肌腱转位术联合进行。在趾背内侧，自远节趾骨到跖骨颈水平外侧做纵形切口，从远节趾骨背侧切断长伸肌腱并游离出来，然后进行趾间关节融合，屈曲0°～5°固定，将长伸肌腱游离端从外向内穿过第1跖骨颈的骨隧道，于足部始终保持背伸约15°位，缝合肌腱，术后石膏固定4～6周。④腓骨长肌腱向腓骨短肌腱转位术：当腓骨短肌无力而腓骨长肌相对有力时，适于将腓骨长肌腱转位至腓骨短肌腱，该手术有助于消除腓骨长肌的跖屈力，以及恢复因腓骨短肌腱无力而损失的部分外翻力量，常和跟骨截骨术结合，且一个切口就可完成。⑤跟腱Z形延长术：沿跟腱内侧缘做8cm纵形切口，避免损伤后外侧的腓肠神经，在跟腱上Z形切口将其延长至适当的长度，根据肌腱的旋转方向，在远端靠近附着点处切开肌腱前2/3，在近侧切开肌腱内侧2/3。伸直膝关节将足矫正，使跟腱滑动至合适位置。不可吸收线缝合，避免过度延长。严重的长期畸形，需行踝关节后方关节囊松解才能充分矫正。⑥趾长伸肌腱转位至中足：适用于柔韧的爪状趾畸形和轻度高弓足畸形，将趾长伸肌腱转移至第3楔骨或第3跖骨和第5跖骨，有助于消除该肌作用于每个足趾跖趾关节的伸直力量，从而减轻爪状趾畸形，常联合长伸肌腱转移至第一跖骨颈（Jones手术）。

1.2.2高弓足骨性手术①跖骨截骨：跖骨基底的闭合楔形截骨，只用于第一跖骨。通常联合行跖腱膜松解术。②中足截骨：跖骨截骨的替代。通常联合行跖腱膜松解术。③跟骨截骨：外侧闭合楔形截骨，用于后足内翻，且常与跖骨截骨术联合进行。④三关节融合：最严重和僵硬的畸形，也可用于长期疼痛性退行性关节炎。⑤趾间关节融合：僵硬性爪形趾畸形。

1.3疗效评价选用疼痛视觉模拟评分（VAS）评定术前及术后疼痛改善情况，采用美国矫形足踝协会（AOFAS）踝与后足评分系统评定足踝部功能改善情况，评定手术效果满意度采用李克特量表。

2结果

全部患者均获随访12个月。手术后切口未出现感染、延迟愈合及不愈合，均为Ⅰ期愈合。术后12个月患者AOFAS和VAS评分较术前明显改善，差异具有统计学意义（P0.05），见表1。末次随访疗效按AOFAS评分评定：优21例，良2例，可1例，差0例。优良率95.8%。患者主观满意率%。典型病例图见图1。

图1典型病例1

注：A：术前内侧观；B：术前后侧观；C：术前正位X线片；D：术前侧位X线片；E：术前后足力线位X线片；F：术后内侧观；G：术后后侧观；H：术后正位X线片；I：术后侧位X线片；J：术后后足力线位X线片

3讨论

高弓足也称特发性高弓足，因其可能为某一疾病的突出表现，临床上往往不能发现其原发病，发病机制多样且复杂，有时可能继发于某种神经肌肉病，如Friedrich共济失调、Charcot-Marle-Tooth病（神经性进行性肌营养不良）、隐性脊柱裂、多发性硬化病及进行性肌营养不良症等，具体病因尚不明确。在临床中应仔细询问患者有无家族史。

高弓足的形成与肌力不平衡有明显相关性，其形成的原始变化主要是足部内在肌群萎缩。跖骨头部失去背伸肌力下沉，使纵弓前臂降低。跖腱膜逐渐挛缩，形成强硬的弓弦，弓顶部增高后加重高弓的程度。

由于高弓足的发病原因与畸形类型、程度具有显著的多样性，因而术前患者的临床症状、体征、影像学检查及步态分析对手术方式的选择具有明确的指导意义。仔细评估高弓足的病因、畸形程度和部位，其目的为：①明确足部功能的损害程度(包括关节的退行性变)、足部背屈受限程度、静息状态下足跟内翻程度；②排除或发现应力性骨折、踝关节韧带松弛、腓骨肌腱撕裂等问题，并做相应处理。

我们发现针对年龄较小患者，软组织手术是最佳选择，如未能达到预期矫形效果则需在软组织平衡的前提下行骨性手术，如前足和中足的柔性畸形，若跖筋膜松解术或肌腱转位术未能很好纠正畸形，则需联合跖骨截骨及跟骨截骨以达到满意矫形效果；对于足部畸形固定、骨骼发育成熟、僵硬的患者，除软组织手术外根据其畸形部位（前足、中足、后足）联合不同的骨性手术。对于前足及中足僵硬性畸形选用跖骨截骨或中足截骨，对于后足僵硬性畸形可选用跟骨截骨或三关节融合术。

综上所述，高弓足畸形手术方式选择的关键因素在于对解剖结构（畸形的部位、数量）及柔韧性的判断，除此以外，是否需要行肌腱转位来维持矫形效果、充分与患者良好地沟通并了解患者需求、术前团队充分准备、术中仔细操作、术后耐心康复指导等细节的掌握，都是决定手术治疗预后的重要因素，分析每一位患者的具体情况，有针对性的个体化治疗才能取得令人满意的结果。

略

《足踝外科电子杂志》

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