众所周知，运动治疗是糖尿病防治中不可或缺的一部分。世界卫生组织推荐糖尿病患者每周6天，每次30min以上的规律身体锻炼。运动可以有效的提升胰岛素敏感性，同时提高机体对葡萄糖的利用率，有助于改善患者血糖水平；运动还能提高肌肉血流量，增加肌肉收缩强度，提高葡萄糖利用率；通过运动可以提升骨骼肌对葡萄糖的摄取和利用，提高高密度脂蛋白含量，可到达降脂、避免并发症的效果[1]。但是，糖尿病患者运动期间的异常步态和平衡失控常与足溃疡、跌倒密切相关，常导致心理创伤、软组织损伤、骨折、截肢甚至死亡等严重后果。因此，运动前应该对患者的运动能力和安全性进行提前评估[2]。
糖尿病生物力学参数改变的主要原因1周围神经病变糖尿病所致周围神经病变易导致足底皮肤和本体感觉损伤，尤其是远端关节本体感觉障碍引起行动和平衡能力异常，表现为步态不稳和跌倒[2,3]。周围神经病变包括感觉神经病变和运动神经病变
1.1感觉神经病变感觉系统由视觉、前庭和体感组成，是控制躯体平衡的关键因素。糖尿病伴随的感觉神经病变，易导致自我保护性感觉下降[4]。
1.2运动神经病变运动神经病变会导致足部结构改变，主要表现为内在蚓状肌和骨间肌力变弱，从而导致渐进性萎缩和随之而来的足趾畸形（如：踝关节背屈、足底屈肌强度下降、跖骨头突起等[2]）。足踝畸形和关节活动受限可导致足底异常压力点和步态改变，是足运动力学异常的强预测因素[5]
2其它因素肌肉强度、关节活动性、机体功能失调或心理特征（如跌倒恐惧）均可能影响生物力学参数[4]。步态步态是指人体步行时的姿态和行为特征，是人体通过髋、膝、踝、足趾的一系列连续活动，使身体沿着一定方向移动的过程[2]。
1糖尿病是怎样影响步态的步态受中枢、外周神经、循环及骨骼肌系统共同调控。糖尿病可影响上述各系统，任何一个系统的调控失衡均可导致步态异常。如糖尿病伴随神经病变患者常出现下肢和足部肌无力。肌无力可显著影响患者的运动能力，导致步态不稳以及跌倒[6]。糖尿病感觉运动神经病变患者会有明显的步态改变，步速和步幅均降低[7]。
步态异常与足溃疡、外伤损伤、住院甚至死亡等多种不良健康结局密切相关，是全身性疾病负担状态的预测指标[8]。因此，早期识别糖尿病异常步态，并给予矫正具有重要意义。例如步态周期变异系数（coefficientofvariationofthegaitcycletime,CVGCT）与患者跌倒风险明显相关，步速减慢和高CVGCT均提示跌倒风险增高，因此常用于预测和评估跌倒风险[9]。2如何评估步态是否异常受试者步行25步以上，采用以下三种模式：①习惯性地面正常速度行走；②双侧任务地面行走③快速地面行走；评价指标包括步长、步幅、步行周期、步频、步速、步宽、足偏角等。
平衡控制影响身体平衡和方向性的因素包括：生物力学限制、运动和感觉策略、空间方向感、力学和认知调控。任意一个调控因素受损均可能引起身体平衡功能破坏。足踝具有维持人体稳定的功能，任何引起足部解剖结构和生理功能改变的因素均可以影响躯体的稳定性[2]
1糖尿病如何造成平衡障碍糖尿病患者平衡功能减退会增加跌倒风险，总体跌倒率可达1.25次/（年·人）。尤其是老年足部感觉神经缺失性损害者的跌倒风险提高5倍[10]。
躯体平衡通常是通过外周位置相关性肌肉控制（局部控制）和高级中枢神经感觉反馈途径（中枢控制）共同调节控制[11]。老年2型糖尿病患者感觉功能、肌肉代谢功能和执行力轻微下降即可增加跌倒的风险。感觉系统由视觉、前庭和体感组成，是控制躯体平衡的关键因素。一个或多个感觉系统的减退即可影响平衡功能。具体表现包括：
（1）跨越障碍物
跨越障碍物不仅要求摆动腿（先行腿）足趾与障碍物之间保持适当距离，而且要求站立腿（跟随腿）保持足够的稳定性。研究表明，糖尿病患者跨越障碍时跟随腿与障碍物之间的距离缩小，增加了碰撞障碍物导致跌倒的风险。摆动腿的膝屈曲和髋内收能力减弱也是跨越障碍时跘跌的危险因素[2]。
（2）上下楼梯和平路行走
2型糖尿病周围神经病变患者较非神经病变患者及正常人静态站立姿势更为不稳[12]。通常情况下，重心在压力中心的正上方时，机体处于最稳定状态，两侧偏移与横向加速度成正比，并与保持向上的肌肉需求相关[12]。与非糖尿病患者相比，糖尿病周围神经病变患者在上下楼梯和平路行走时，侧方位离散极值和范围更大。同样，糖尿病周围神经病变患者上楼梯和平路行走的平均侧方位离散值更大，这就意味着需要更多的肌肉能量以达到维持躯体保持向上，这也是更易发生跌倒的原因。2如何评估有无平衡功能障碍（1）体位稳定性
体位稳定性主要通过采用压力板对足底压力中心（centerofpressure,CoP）的分布进行评估。站立的主要压力中心参数包括压力中心位移、左右CoP和前后CoP。足踝和臀部的姿势控制策略则采用逆向动态计算方法表达，包括摇摆面积，CoP位移距离和重心（centerofmass,CoM）[2]。
（2）静态稳定性
改良感觉整合平衡测试常用于站立位静态平衡评估，包括软、硬地上的睁眼、闭眼四种状态测试。
（3）动态稳定性
动态平衡常通过计时起立-行走测试评估，指计时受试者从椅子上站立起来，直线移动3m，折返坐下所需要的时间[13]
足底压力导致糖尿病足部皮肤压力分布异常是足溃疡和截肢发生的关键因素之一。糖尿病足相关指南对足底压力的定义为单位面积的足底与地面之间的垂直作用力（9-11）。正常人双足压力基本对称，行走时足部压力增加且压力分布随之而改变。常用的足底压力分析将足底分为多个区域，评估指标包括峰值压力，足部着地冲量、足底压强变化率和足部稳定性等。
1糖尿病如何造成足底压力异常糖尿病患者足底压力异常主要与以下几个因素相关：①糖尿病伴随周围神经病变引起足部小肌肉萎缩，导致足部支撑面减少和骨突起增加，如锤状趾、拇外翻等，使得全足或局部压力升高[1]，糖尿病周围神经病变是已知的足底压力异常最主要的危险因素。一项前瞻性研究发现，糖尿病伴随神经性病变的患者，前后足压力均增加，而前后足底压力比值（F/R）仅在有严重的糖尿病神经病变中增加，随着神经病变程度的增加，显示压力分布不均衡，而后足压力增加则无影响，故压力性溃疡更易发生在前足[14]；②高体重质量指数易导致前足外侧的足底压力增加，是2型糖尿病足底压力分布异常的危险因素[15]；③足部关节僵硬或脱位削弱足底缓震减压功能，造成足底压力异常分布[16]。
2如何评估足底压力（1）足底压力测量平板
足底压力测量平板是利用足印成像技术和计算机压力传感器系统，将静态或动态的足底压力数据传至计算机。该系统可动态显示足底与地面接触时的压力变化[1]
（2）鞋内压力测量
这种测试方式不受空间限制，可以真实地连续记录受试者在不同运动状态下的足底压力变化。
康复1中医康复《中医内科学》按照传统分为上消（肺热津伤）、中消（胃热炽盛）、下消（肾阴亏损及阴阳两虚）进行辩证论治；《中药新药临床研究指导原则》：分为阴虚热盛证、湿热困脾证、气阴两虚证、阴阳两虚证、血瘀脉络证五个证型。具体中医康复方式应辩证论治，因人而异。
1：传统体育康复法
《诸病源候论》主张以引导和散步为主，提出引肾精润咽喉法—“引肾者，引水来咽喉，润上部，去消渴枯槁病”。包括：站桩、腹式呼吸、太极、八段锦、易筋经等；每天1-3次，每次15-30分钟
2：调摄情志
包括：宁静恬淡的环境，合适的活动（如品茶、垂钓等），音乐想象（如雪-水月泉石）
3：针刺疗法
2内科治疗1：针对病因治疗
（1）血糖控制：积极严格地控制高血糖并保持血糖稳定是预防和治疗糖尿病周围神经病变(DPN)的最重要措施。
（2）神经修复：常用药物有甲钴胺、神经生长因子等。
（3）其他：神经营养因子、肌醇、神经节苷酯和亚麻酸等。
2.针对神经病变的发病机制治疗
（1）抗氧化应激：通过抑制脂质过氧化，增加神经营养血管的血流量，增加神经Na+-K+-ATP酶活性，保护血管内皮功能。常用药物为硫辛酸。
（2）改善微循环：周围神经血流减少是导致DPN发生的一个重要因素。通过扩张血管、改善血液高凝状态和微循环，提高神经细胞的血氧供应，可有效改善DPN的临床症状。常用药物为前列腺素E1、贝前列素钠、西洛他唑、己酮可可碱、胰激肽原酶、钙拮抗剂和活血化瘀类中药等。
（3）改善代谢紊乱：通过抑制醛糖还原酶、糖基化产物、蛋白激酶C、氨基己糖通路、血管紧张素转化酶而发挥作用。常用药物为醛糖还原酶抑制剂，如依帕司他。3运动2型糖尿病患者的运动处方应包括3个部分：热身活动、锻炼部分和最后的放松活动[17]。运动处方的设定应该根据患者的体质状况、病情状况适当调整，以患者耐受为主。同时自实施运动疗法过程中应结合心理疗法，根据患者的心理状态有针对性的进行心理干预，解答患者的疑虑，为患者讲解运动疗法的意义和必要性[18]。
1:运动方式的选择
（1）有氧运动[19]
多以中小轻度有氧运动为主。周期性有氧运动项目（步行、跑步、骑自行车）以及现代体育运动（健身操、健身舞）均为中低强度的有氧运动。研究证明通过12周,每周3次的中到强度有氧运动，糖尿病患者的步伐速度和手足反应时间加快，并且可以改善动态体位控制[2]
①运动时机：餐后1-2小时为宜
②运动强度：50%-60%最大摄氧量（VO2max）或50%-70%最大心率（运动时有点用力，心跳和呼吸加快但不急促）（最大心率=-年龄）
运动频率：每周3次以上，
③运动时间：可自10min开始，逐渐延长至每次40-60min，最长应限制于60min以内，运动量大小由运动强度和运动时间共同影响，可根据运动强度大小适当调整运动时间。
（2）抗阻运动
抗阻运动不仅可以改善糖尿病病情，而且可以提高肌适能。抗阻运动应应用器械和在训练机上进行躯干及上下肢大肌群的练习。研究认为糖尿病患者可以采用强度或阻力不超过50%1RM(RepetitionMaximum)，以提高肌肉耐力为主要目的抗阻训练，病情较轻、能力较强者可以采用最大强度（60%-80%1RM），效果更佳明显。有研究显示低负荷抗阻训练能很好的增进骨骼肌体积和力量发展[19]。老年人从事抗阻训练应尽量进行多关节肌肉和大肌群的抗阻训练，避免小肌群和单关节肌群的练习。同时可根据训练者的适应情况适当增大运动负荷，负荷增加的形式应当是以增加重复次数为主[20]。可以在器材上有针对性的完成肩、肘、膝、髋等关节屈伸以及坐位胸部推举等一系列运动。
如无禁忌症，每周可进行2-3次抗阻运动，两次锻炼间隔≥48h
（3）组合运动
按照不同的比例将有氧运动和抗阻运动相结合比单一运动形式可获得更大程度的代谢改善
2：2型糖尿病患者运动注意事项：
（1）运动前后应检测血糖
（2）若血糖高于16.7mmol/l、、反复低血糖或血糖波动较大、有DKA等急性代谢并发症、合并急性感染、增殖性视网膜病变、严重肾病、严重心脑血管疾病（不稳定性心绞痛、严重心律失常、一过性脑缺血发作）等情况下禁忌运动网应避免运动
（3）若血糖低于5.6mmol/l时应适量摄取碳水化合物
（4）避免脱水
（5）医学防护
（6）合适的鞋子
（7）检查足部是否有水泡等
（8）运动疗法应该与饮食控制和药物治疗相结合
3：并发症患者主要运动方式的选择
（1）外周血管病变（跛行）：应以上肢运动，结合步行和游泳为主
（2）周围神经病变：应以游泳，上肢运动，低阻力运动为主
（3）下肢及足部溃疡：应以上肢运动，躯干训练为主，避免压迫或负重
4生物力学矫正器神经病变中，重复行走时的足部压力是最常导致损伤和溃疡难愈合的原因。予以足踝定制矫形器早期干预，可减少躯体不稳而增加协调性，调整下肢生物力线和足底压力分布，提高运动安全性，且不影响患者日常活动[21]。
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