翻译
杨杰
校审
梁晓军
在本期的名家专辑中，我们很荣幸的邀医院（西安医院）的梁晓军主任，通过阐述高弓足的分类和临床评估、CMT高弓足的病因和临床特征、高弓足的治疗选择、软组织手术、骨性手术、治疗并发症和术后康复，向大家系统讲解了「高弓足」相关的知识和临床技术。
为了增进大家对「高弓足」相关知识的学习和理解，我们向大家推荐了两篇相关文献。今天向大家介绍「肌腱转位治疗成人柔韧性高弓内翻足畸形」第二部分。关于病因、评估、手术治疗和肌腱转位的介绍，点击阅读：。
关键词：高弓内翻足，马蹄高弓内翻足，马蹄内翻足，Charcot-Marie-Tooth病，肌腱转位
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精华摘要●高弓足畸形最普遍的原因是踝关节和足部肌肉力量的失衡。
●后足融合、联合的截骨矫形，需要肌腱转位手术让踝关节和足处于平衡状态。
●需要评估高弓内翻畸形了解畸形的原因、了解正常的和病变的肌肉。
●手术治疗的目标是通过重建一个稳定、跖行并且肌力平衡的足。
●如果足仍然是柔韧的，肌腱转位、软组织松解和截骨仍然优于关节融合术。
●肌腱转位可以加强或者替代失效的肌腱强度和功能，去除加剧畸形的肌肉力量。
●孤立行关节融合术，不处理造成畸形的肌力不平衡，畸形会复发。
●足部和踝关节僵硬性畸形不能通过单独的肌腱转位来矫正，而需要关节融合术。
●注意到足部畸形形成的动力，在重建足部时首先要考虑肌腱转位。
文献观点5.后足●胫后肌腱
在高弓内翻足，胫后肌腱常常有力并且是畸形形成的一个原始动力。即使肌力减弱，也应该处理，因为它是畸形形成的一个原因。转位胫后肌腱常常会产生：首先，消除高弓内翻足形成的一个动力，从而减少复发的概率；其次，增强病变的足部肌力。例如，在高弓足畸形胫前肌无力，转位PTT到背侧面可以达到这两个目的。
Watkins等首先报道了通过骨间膜将PTT转位的手术技巧。Hsuand和Hoffer报道，这个4切口的手术技巧是一个有效的术式，可以通过骨间膜将PTT转位至中足背侧。
最初，这个转位术式只是打算恢复踝关节背伸的活动度。Goh等通过一个尸体标本，将PTT固定于中足或者外侧楔骨（图2A,B），发现将其固定于外侧楔骨可以提供背伸作用，同时对旋前和旋后影响最小。
▲图2（A-E）用四切口技术经过骨间膜胫后肌腱转位。（A,B）PTT通过内侧远端切口在止点处切断，用一根线标记，通过近端内侧的第二个切口将其拉出；（C）肌腱在胫骨后侧从内侧穿出到外侧，通过在骨间膜开窗，然后通过皮下隧道至中足背侧。（D,E）骨隧道在外侧楔骨，将PTT穿过隧道并用1枚界面螺钉固定。
但是，将转位的肌腱固定于中足的内侧或者外侧，取决于畸形，同时可以帮助平衡内收或者外展。例如，在马蹄内翻高弓足，PTT可以转位至更外侧的骰骨以达到背伸和平衡外翻的作用。
PTT也可以通过皮下隧道在胫骨前内侧转位至中足背侧。这个技术更加安全和简单。和4切口骨间膜技术一样，前两个切口用来取PTT，然后从内侧近端肌肉肌腱移行处抽出。第三个切口在足背需要固定肌腱处，如外侧楔骨。使用一个大弯钳，从第三个切口向第二个切口做一个皮下隧道，经过胫骨前内侧，将肌腱转位至中足背侧。然后肌腱通过骨隧道穿过外侧楔骨，保持踝关节在中立背伸位合适的张力，用一枚界面螺钉固定（图3）。
▲图3（A,B）这个患者的PTT在胫骨前内侧通过皮下隧道转位
有时，存在PTT需要转位，而胫前肌肌力良好的情况。但是，这时胫后肌是造成内收内翻足的主要原因。在这种情况下，可以用部分PTT转位术。在肌腱止点处将肌腱劈开，外侧肌腱在胫骨和腓骨后侧穿出，然后固定于腓骨短肌腱。
PTT转位供区的并发症很少。在内翻足，松解或转位的PTT一般不会引起外翻畸形。足部的骨性解剖和韧带结构在这些患者中可以充分维持足弓，足弓塌陷尚未出现过（图4）。
▲图4高弓足过度矫形。（A-D）患者首先接受了一个三关节融合术，造成严重的平足和前足外展。同时，PTT转位错误。（E,F）为了矫正该畸形，只做一个三关节融合的翻修是不够的。同时需要肌腱转位平衡。除了翻修三关节融合，腓骨长肌腱被转位至足背侧。
●胫前肌腱转位
在高弓内翻足，有力的胫前肌可以造成中足旋后。一般胫前肌无力，但是仍有一些胫前肌力量良好，保持（＞4/5）级的肌力，这时就需要转位肌腱。
在这种情况下，除了PTT转位，胫前肌腱（ATT）也要向外侧转位。如果ATT没有向外侧转位，这个动力会造成较差的预后。根据畸形情况和PTT的转位止点，ATT可以被转位至中间或者外侧楔骨。
●腓骨长肌腱
在腓骨长肌有力且有活动度时，将腓骨长肌腱转位至腓骨短肌腱是非常有效的，可以改善现有的外翻乏力，同时减小第一跖列跖屈力量。不管腓骨短肌的强度情况，这个转位可以明显增强外翻功能。如果腓骨短肌是撕裂的、瘢痕化或者缺如，腓骨长肌腱仍可以转位至腓骨短肌腱远端止点的残端。
如果已行跟骨截骨，可以利用并延长该切口。常常会有一个过度增生的腓骨肌腱结节，这个应该切除。当踝关节和后足在中立位，将腓骨长肌腱并排缝合于腓骨短肌腱。（如果没有腓骨短肌腱可以利用，腓骨长肌腱可以直接转位至第五跖骨基底腓骨短肌腱止点部位，用一枚带线铆钉固定并用缝线加强固定于骨膜）（图5）。
▲图5（A-D）腓骨长肌腱转位至腓骨短肌腱。（A,B）找出腓骨长肌腱和腓骨短肌腱并用不可吸收缝线缝合在一起。保持踝关节中立位。（C,D）将腓骨长肌腱锐性切断，远端仍位于骰骨下方。
6.中足●趾长伸肌腱
如果踝关节背伸力量弱并且胫骨后肌无力、不能用来转位，那么EDL和/或EHL肌腱可以用来转位改善背伸功能。这同样可以改善作用于爪形趾的畸形力量，一般常用EDL。
在中足背部中间切一切口。EDL易于辨认，并且用不可吸收缝线缝边，尽量往远端取以保证足够的长度。肌腱在远端切断，根据畸形将EDL固定于中足背侧设计部位。常常位于外侧楔骨用骨隧道和界面螺钉固定。
偶尔，如果在术中已实施中足截骨并用背侧钢板固定，那么EDL可以在钢板下方穿过并缝合固定于自身。这个钢板可以将肌腱牢固挤压于中足背侧（图6）。
▲图6作为该患者高弓内翻足畸形矫正的一部分，给予中足截骨。EDL在远端切断，转位至中足背侧以改善踝关节背伸。该肌腱在钢板下方穿过并返回与自身打结固定。
7.前足高弓内翻足畸形的患者，如CMT，拇趾爪形趾畸形（MTP关节过度背伸及趾间关节IP过度屈曲）同样会被累及。同样这也是由于肌力不平衡。内在肌无力使EHL肌和FHL肌成为畸形形成的力量，导致拇趾MTP关节背伸和IP关节屈曲。因此，矫正该畸形需要转位EHL或者EHL肌腱。
●拇长伸肌腱
一般，改良Jone术式用来矫正拇趾爪形趾畸形。该术式包括转位EHL到第一跖骨颈部同时融合IP关节。当拇趾MTP关节是柔韧性时，效果非常良好，拇趾IP关节固定于屈曲位，足部需要更大的背伸力量（CMT患者常见问题）。当考虑转位EHL来代偿踝关节背伸时，和将肌腱转位至中足相比，转位至跖骨可以通过更长的力臂提供更大的生物力学优势（图7）。
▲图7（A-D）EHL转位治疗拇趾爪形趾畸形。EHL显露EHL并通过第一跖骨颈部转位。将该肌腱绕回后与自身和钢板打结固定，该钢板用于第一跖骨截骨矫形。
●拇长屈肌腱
FHL肌腱转位也可以作为矫正拇趾爪形趾的一个有效方式。如果有明显的Cock-up畸形伴有拇趾MTP关节过度屈曲及趾间关节IP屈曲，那么在近节趾骨周围或者穿过近节趾骨近端，可以选择将FHL转位。
为保证肌腱转位成功，这两个关节都必须是柔韧性的。首先，在足背和足跖侧连接处皮肤行内侧切口，打开FHL腱鞘并显露肌腱。将肌腱在尽可能的远端切断并用缝线固定。在近节趾骨从背侧向跖侧钻一个2.5mm孔。用一枚曲针将肌腱从跖侧至背侧穿过骨隧道。肌腱可以缝合回自身或缝合至背侧骨膜。为了平衡肌腱转位，常常联合延长EHL和MTP关节囊松解切开（图8）。
▲图8（A-E）FHL转位至近节趾骨基底部
8.关节融合术和肌腱转位术足部和踝关节僵硬性畸形不能通过单独的肌腱转位来矫正，而需要关节融合术。例如，在一个僵硬性马蹄内翻足畸形，就需要三关节融合术。但是，如果在足踝部还存在肌力不平衡，那么畸形可能会复发。历史上，三关节融合矫正神经源性高弓足效果差，尤其是CMT病患者。
不幸的是，如果只是孤立的行关节融合术，没有处理造成畸形的肌力不平衡，那么手术就会失败而且畸形会复发。PTT的止点不止在距舟关节。除非在关节融合的基础上加做肌腱转位，否则足内侧的畸形会逐渐复发成为内收内翻足。
因此，如果对于一个高弓内翻在畸形的患者，应考虑三关节融合术，如果肌腱转位也需要的话，那么就需要PTT转位（图9）。
▲图9（A-C）该患者已给予三关节融合术矫正其高弓内翻足畸形。没有行肌腱转位，因为PTT肌力较弱考虑不能作为有效的肌腱转位。这是神经肌肉性畸形的一个常见错误。即使肌力很弱，也有足够的力量逐渐的将足拉至畸形位置。因此，在三关节融合术后，出现了内收内翻畸形。（D-E）通过翻修三关节融合并且行PTT转位和腓骨长肌腱转位至腓骨短肌腱来平衡肌力而得以矫形。
9.小结矫正成人柔韧性高弓内翻足畸形是很有挑战的。但是，注意到足部畸形形成的动力，在重建足部时首先要考虑肌腱转位。当仔细设计并实施肌腱转位时，畸形形成的动力就可以消除并且可以加强病变处的力量，从而得到跖行和平衡的足。
文献来源：RyssmanDB,MyersonMS.TendonTransfersfortheAdultFlexibleCavovarusFoot[J].FootAnkleClin.,,16(3):-50.
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