第5跖骨基底部骨折是一种常见、特殊且重要的骨折，是临床上最常见的跖骨骨折之一，以往常采用石膏外固定方法治疗，复位后由于腓骨短肌的牵拉，易致骨块移位、愈合困难。如果治疗不当，易引起足负重发生改变，延迟愈合、骨不连，远期将带来如关节疼痛、关节功能障碍等并发症。本文详细给大家讲解第五跖骨基底部骨折，希望通过本文的学习，进一步提高对第五跖骨基底部骨折的认识。（一）解剖特点第五跖骨位于足的最外侧，是外侧纵弓及足横弓的重要组成部分，在足部应力传导、负重缓冲及维持侧方平衡方面起着至关重要的作用。①第三腓骨肌腱，止于跖骨干部；②腓骨短肌腱，止于跖骨粗隆部；③跖腱膜的外侧束止于跖骨尖部。血供情况：粗隆血供来自于多条干骺端血管和滋养动脉分支，而近端骨干的血供仅来自于从中间骨干进入骨内的滋养动脉，这就在干骺端和骨干交界处形成一个血供的“分水岭”，从而使该部位骨折发生延迟愈合和不愈合的风险增高。（二）诊断及鉴别诊断1）患者可能这样描述病史：参加对抗运动时，在完成某个特殊动作后，足外侧缘出现急性疼痛。患足外侧缘可有肿胀和瘀斑。触诊第五跖骨基底部时引发疼痛。）体格检查：直接触诊第五跖骨基底部：该区域疼痛应怀疑有损伤。直接触诊跖附关节复合体：出现疼痛可能为Lisfranc损伤。被动跖屈-背伸每个跖骨头：出现疼痛可能为Lisfranc损伤。3）诊断要点：

患者在第五跖骨底部突然疼痛，足踝有明显外伤史；

体格检查显示第五跖骨底部有压痛，常伴有瘀斑和部位肿胀；

首选X线片检查(图5)，应包括正位、侧位和斜位，必要时增加踝关节正侧位；

伤后评估必须包括腓骨远端和韧带外侧结构的完整评估；

外踝处肿胀明显时行踝关节MRI进一步明确外侧副韧带损伤程度。

4）鉴别诊断①青少年的第5跖骨粗隆部骨突儿童的第五跖骨基底部骨性突起易被误认为是无移位的结节骨折，在9~11岁的女孩可见骨性突起，11~14岁的男孩可见。一般、3年后消失。骨性突起较光滑，X线片多表现为与骨干平行，多呈鱼鳞片状。好动的青少年可能会出现骨突炎(Iselin’Disease)，是一种骨突的炎症，这种自限性疾病随生长的完成而好转，可通过休息治疗。②Osvesalianum韦萨留斯氏骨(腓骨短肌腱内籽骨)与跖骨之间形成的间隙平行于跖骨轴，且位于关节外，它是位于腓骨长短肌内的籽骨。籽骨往往比较光滑且边缘硬化，这一点可用于和骨折相区别。（三）骨折分型（1）Dameron和Quill把第五跖骨基底部分为三个区域I区：为第五跖骨基底粗隆部的骨折，常为撕脱骨折；II区：为第五跖骨基底干骺端骨折，骨折常为横形，又被称为Jones骨折。该区骨折可累及4、5跖间关节面；III区：为干骺端以远15mm近端骨干的骨折，常为疲劳骨折。

1）第五跖骨粗隆部骨折：也称为假Jones骨折，往往为撕脱骨折，它占到了第五跖骨骨折的90%，愈合率高，保守治疗有效。

第五跖骨粗隆部撕脱骨折，未累及第4-5跖间关节。

）Jones骨折：为第五跖骨干骺部骨折，位于II区，通常累及第4-5跖间关节，由于干骺部血供较差，Jones骨折不愈合的发生率较高；负重状态下可以导致骨折移位，因此，治疗方法为石膏外固定固定+免负重（拐杖）。

Jones骨折，骨折累及第4-5跖间关节。

3）第五跖骨疲劳骨折：发生在III区，愈合率低，常常演变为完全性骨折。

第五跖骨III区疲劳骨折。

（）Torg等根据影像学检查和愈合潜力将第五跖骨近端骨折分为3型I型：急性骨折，骨折线边缘清晰，无髓腔硬化表现，通常只累及外侧皮质。II型：延迟愈合，骨折线累及双层皮质，伴有骨膜下成骨、骨折线增宽以及髓腔硬化表现。III型：骨不连，骨折线在X线上透光，伴有骨吸收和硬化骨闭塞髓腔表现。（3）Lawrence等根据骨折部位把第五跖骨近端骨折分为3区（最常用）Ⅰ区：骨折是跖骨粗隆部撕脱骨折，发生率最高；Ⅱ区：骨折是干骺端与骨干连接部骨折，又称Jones骨折，因血运原因容易发生不愈合；III区：骨折是跖骨干部的疲劳骨折，多见于运动员

图示，红色为1区，绿色为区，蓝色为3区；

第五跖骨粗隆部骨折，1区；Jones骨折，区；疲劳骨折，3区。

（4）Ekrol等把第五跖骨Ⅰ区骨折按部位从近而远又分为3个类型1型：是粗隆尖部骨折；型：是从第五跖骨基底到第五跖骨-骰骨关节面的斜形骨折；3型：是通到第四跖骨关节面的横行骨折。（四）治疗选择（1）保守治疗：冷敷、制动、抬高患肢、矫形器具、外固定。弹力绷带固定膝下短腿石膏固定矫形支具固定穿步行靴固定①对无移位的第五跖骨基底部1区骨折的治疗：可以选择使用步行石膏、空气靴或有保护负重的弹力绷带进行对症治疗，直到不适消退为止。②第区骨折的非手术治疗：包括短腿石膏外固定不负重或部分负重6-8周。（）手术治疗手术指征：延迟愈合与不愈合患者；骨折移位超过mm；累及第五跖骨远端-骰骨关节面超过30%；生活活跃或运动员对早期活动期待。DeVries等在10个冷冻尸体标本模拟第五跖骨基底部骨折，他们建议，足底筋膜的外侧束所致的Ⅰ区骨折，或许可以采用外固定和负重等保守治疗；对于由腓骨短肌腱引起II区和Ⅲ区骨折，可能需要进行严格的固定和非负重或切开复位内固定治疗。Shereff指出：当跖骨骨折矢状面移位＞3～4mm及矢状面成角＞10°时应手术复位。Rammelt等指出：第一、五跖骨的移位性骨折无论发生在水平面还是矢状面，都应手术矫正，避免创伤性拇外翻或第五趾内翻引起的足底压力分布变化，因为其畸形愈合的不良影响会妨碍负重和穿鞋。PolzerH等进行的一项循证医学研究，推荐分型：干骺端骨折和干骺端-骨干骨折。治疗：①干骺端骨折：指骨折线不超过第四-五跖骨间关节远端的骨折类型，这种骨折无论其粉碎、移位程度及关节内受损情况，以保守治疗为主；②干骺端-骨干部位骨折：相对复杂，无论骨折线到达第四-五跖骨间关节的远端平面还是仅局限于骨干部位，似乎早期手术固定都更能使患者受益。手术治疗的目的：恢复长度、关节面平整，纠正移位、成角及旋转畸形，达到解剖复位。手术治疗方法有：内固定伴植骨，空心钉、张力带、钩钢板等。1）传统内固定方式：克氏针及张力带固定空心螺钉固定空心螺钉髓内固定微型锁定接骨板固定骑缝钉固定）新型内固定方式：实心螺钉髓内固定可吸收螺钉固定微型钩钢板固定A.克氏针固定传统的固定方式，单纯克氏针固定操作简单，但无断端加压且固定不牢靠。B.克氏针钢丝张力固定第五跖骨基底骨折既牢靠又经济，可直视手术，更容易达到解剖复位；符合生物力学原则，增强骨折端的压应力，促进骨折愈合；牢靠的内固定，且不固定任何关节。但钢丝张力带固定，有时会发生钢丝断裂，钢丝对骨组织切割等缺点，所以在钢丝的选择上需合适。C.经皮空心钉固定适合于骨折块较大，移位较少，骨质好的患者。具有微创损伤小、不干扰局部的血运、固定牢靠、恢复快等优点。操作要点：操作要在透视监视下进行，且导针一定要从尖端打入，且在第四、五跖骨间连接以远穿出对侧骨皮质，这样生物力学强度更佳。D.微型锁定钢板螺钉固定固定坚强，术后可以佩戴前足减压支具早期活动，适用于骨块较大，要求较高的患者。弊端是费用较高，需二次取出。操作要点：板钉直径以.0mm为宜，远近端至少保证枚螺钉。E.骑缝钉固定固定强度可靠，且操作方便，有效避免了螺钉操作时骨折块爆裂的风险，其弊端有：没有骨块间加压作用，适合小骨块；内固定材质需二期取出。操作要点：先以克氏针临时固定后再行骑缝钉固定，根据情况采用1-枚，避免针穿入关节面。F.实心螺钉髓内固定--新的选择避免空心螺钉固定本身的不足：插入导针断裂、反复插入导针削弱皮质骨和松质骨、空心螺钉固定强度不足。G.可吸收钉固定适合骨质好、骨块较大的患者，无明显应力遮挡、避免二次手术是其优势，但其固定强度较金属螺钉差，骨质疏松患者应尽量避免使用以免螺钉松动或脱出。操作要点：直径以.7mm螺钉为宜，钉头要做埋头处理以免刺激皮肤，且在第四、五跖骨间连接以远穿出对侧骨皮质，这样生物力学强度更佳。H.微型钩钢板固定--新的有效手术方法适用于第五跖骨基底部I区和II区骨折（移位＞毫米）或者伴有小的粉碎型撕脱骨折块。第五跖骨基底骨折应用钩钢板固定法治疗更为牢固可靠，且应力性能好；对于粉碎骨折、移位较明显的骨折，钩钢板法尤其具有明显优势，钩钢板的尖头钩可牢固抓持粉碎骨块，实现可靠复位，能更有效缩短患者住院时间、促进骨折愈合、恢复患足功能、促进早期功能锻炼，疗效显著且安全性高，是治疗第五跖骨基底骨折的一种安全有效的方案。设计：微型管状的钩板的最后一个孔被设计成可充当用于压缩作用的钩，抓粉碎骨折块，防止移位，并且在基底部可以控制旋转稳定。（五）手术入路1.注意事项：保护血运：避免广泛深度暴露、过度牵拉；多个跖骨骨折应采用单独切口，避免增加软组织损伤；在足部保护静脉回流是非常重要的。

小隐静脉位于切口部位的皮下；在静脉的深面是小趾外展肌；腓肠神经（与小隐静脉伴行）的分支应给予保护。

皮肤切口：开始于可触及的第5跖骨茎突处，依据需要向远端延伸。切口要位于足部掌侧皮肤与背侧皮肤的交界处。

.操作步骤

深层分离：显露第5小趾外展肌筋膜，并纵向切开。

骨质显露：使用拉钩，向背侧牵开皮肤及背侧筋膜，向掌侧牵开肌肉，显露第5跖骨基底。

（六）相关处理1.术中内固定失败原因：拧钉暴力大，螺钉直径较大，骨折快较小、薄，以及骨质疏松：①螺钉拧入后后骨块爆裂；②螺钉松动，固定不牢。.补救措施：结合张力带钢丝结合缝线固定辅以克氏针固定改行微型锁定钢板螺钉改行骑缝钉固定3.骨折术后处理：螺钉固定术后一般需石膏或支具制动6周，根据复查X片情况决定何时下地；6-8周内，患者可活动关节并小心地进行力量锻炼，6-8周后复查X线，表现为骨折已愈合后方可去除保护靴及负重；锁定钢板固定，如术中觉固定坚强，术后不需制动，可以佩戴支具早期下地。前后位、侧位及斜位X线均表现为完全愈合后，可进行各种活动及竞技运动，恢复竞技运动时，应使用功能性护具进行防护。4.并发症：再骨折和骨折不愈合多因为使用了较细的螺钉，生物力学证明，直径小于4.5mm的螺钉比粗螺钉更脆弱；使用最大直径的螺钉，并且所有螺纹都穿过骨折线，这种方式固定可以达到更佳的生物力学效果；再骨折和骨折不愈合的常见原因包括患者过早负重，也见于专业运动员在骨折愈合前恢复进行竞技运动。5.骨折不愈合1）骨折不愈合的原因：重视不足，尤其是Jones骨折；石膏、矫形支具、弹力绷带等外固定方法固定不牢；由于解剖特点，近端血运较差，同时基底部是多种肌腱、韧带的附着点，容易再移位，导致骨折的延迟愈合和不愈合。.骨折不愈合的处理如骨折超过个月，因断端分离及骨吸收而出现不愈合，因其骨质发生废用性疏松及断端骨缺损的因素，应使用锁定接骨板螺钉以达到坚强固定的目的，同时应根据情况进行断端植骨以促进骨折愈合。

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