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第八十一讲四肢畸形（四）

重点内容:什么是马蹄内翻足？马蹄内翻足的临床表现特点是什么？为什么先天性马蹄内翻足患儿治疗后，应定期随访至骨骼成熟？先天性马蹄内翻足治疗方法的选择依据有哪些？早期先天性马蹄内翻足的首选治疗方法是什么？先天性马蹄内翻足Ponseti矫形方法的关键是什么？后天性马蹄内翻足主要见于哪些疾病？后天性马蹄内翻足治疗方案制定的依据有哪些？后天性马蹄内翻足矫形的目的是什么？什么是拇外翻？拇外翻的的首要致病因素可能是什么？简述拇外翻的临床表现。拇外翻的并发症有哪些？拇外翻的治疗目的是什么？中老年拇外翻预防重点是什么？什么是拇内翻？后天性拇内翻的发病因素有哪些？简述拇内翻的临床表现与治疗。什么是先天性垂直距骨？先天性垂直距骨的临床表现有哪些？先天性垂直距骨的治疗关键是什么？先天性垂直距骨早期非手术治疗的意义是什么？先天性垂直距骨手术治疗的目的是什么？

马蹄内翻足：即足呈内翻呈马蹄状畸形，主要分为先天畸形和后天性两种。

临床表现特点：前足内收、内翻，中足高弓，后足马蹄、内翻为主要表现。可为单侧发病，也可双侧。可伴有发育性髋关节脱位、并指、肌性斜颈等畸形。

根据临床表现均能作出诊断，一般不需依据X线检查确诊。但对于判断马蹄内翻足畸形程度和对治疗疗效的客观评价，X线摄片是不可缺少的。

先天性马蹄内翻足:是常见的先天性足畸形，由足下垂、内翻、内收三个主要畸形综合而成。男孩较多见。病因不明。由于出生时畸形明显，一出生就能发现，多能及早治疗，效果也较好，但畸形易复发，应定期随访至骨骼成熟（约14岁以后）。临床治疗应根据患儿年龄、畸形程度选择治疗方法。行业共识的Ponseti矫形方法为早期病人的首选治疗方法，其支具的正确佩戴和坚持使用是防止畸形复发的关键。对于错过非手术矫形时机的患儿或矫形后畸形复发的患儿，则根据患儿的不同情况选择相应的手术治疗方案。

后天性马蹄内翻足主要见于脊髓灰质炎后遗症、脑性瘫痪后遗症、周围神经麻痹后遗症、神经性关节病、脊柱裂等所导致的神经源性马蹄内翻足，主要是因为下肢肌肉的痉挛或和瘫痪。而创伤性马蹄内翻足主要是因为小腿、踝部严重创伤后纤维组织增生、肌肉纤维化、肌力不平衡、关节囊挛缩所致。

后天性马蹄内翻足的治疗中，应首先鉴别畸形的骨组织、软组织、特别是神经系统的病理变化，评估患者的智力、局部肌力、肌张力等情况，制定适宜的治疗方案。矫形的目的是稳定足部关节，矫正畸形，并恢复其功能。

拇外翻：是拇趾在第一跖趾关节处向外侧偏斜移位，是前足部最常见的疾病之一。多见于中老年妇女。临床把拇外翻角大于15底的称为拇外翻畸形。

确切病因尚不清楚。穿鞋不合适与其发生有重要关系，紧束前足的鞋子似乎是导致拇外翻畸形的首要致病因素，尤其是中老年人。遗传是拇外翻发病的另一重要因素，尤其在青少年患者。其他因素有：足的结构异常（扁平足、第一跖骨过长或内翻等）、足踝部外伤、类风湿关节炎、痛风性关节炎等。

临床表现主要为拇趾在第一跖趾关节处向外侧偏斜。由于第一跖骨内翻，第一跖骨头常受到摩擦、挤压等刺激，形成骨赘；表面形成假性滑囊，出现滑囊炎时，皮肤可出现红肿、糜烂、感染，疼痛明显，影响行走；皮肤增厚，形成胼胝体；拇趾外翻畸形不断加重，会出现第一跖趾关节半脱位及骨性关节炎；关节软骨破坏，骨质增生，关节间隙变窄，导致关节功能受限。畸形严重时，趾骨头突出处可呈半球形，第二脚趾也因为挤压而向脚背面突出。

X线摄片可显示畸形改变。

拇外翻患者治疗的目的主要在于消除疼痛，恢复行走，提高生活质量。拇外翻多数是在青年时期形成的，随着年龄增长，拇外翻畸形程度的加重，会产生拇囊炎肿、爪形趾、鸡眼、脚垫等并发症，产生疼痛，影响足部功能。

中老年拇外翻预防重点是防止畸形加重，延缓骨性关节炎的发生。穿合适鞋，不穿太高、尖头鞋，垫厚鞋垫，常用温水泡脚，按摩足趾，经常充分活动足趾，以减少对足的摩擦和刺激，改善血液循环，增强关节软骨的营养及足内肌的肌力，能防止关节软骨损伤，延缓骨性关节炎的发生。

拇外翻是一种复杂的解剖畸形，治疗难度大。借助拇外翻矫正辅具，对拇外翻有一定的治疗作用。对于疼痛严重、畸形明显，影响患者日常生活者，可选择手术治疗。

拇内翻：是拇向足内侧倾斜畸形。主要分为先天畸形和后天性两种。

先天性拇内翻是拇向足内侧倾斜的先天性畸形疾病，可能因胎儿在母亲子宫内发育异常所致。后天性拇内翻是指由于外伤、拇外翻畸形手术矫正过度、第1跖趾感染性或非感染性关节炎、拇收肌力弱或和拇展肌力强等原因引起的拇内翻。

临床表现为拇趾与第2趾分开，同时伴有第1、2跖骨间角增大。内翻的拇趾内缘在鞋内易受到挤压，出现肿、痛等不适症状，严重者造成穿鞋困难、步态异常。

X线摄片可显示畸形改变。

本病保守治疗效果不佳，一般均需手术治疗。

先天性垂直距骨：是一种少见的先天性畸形，又称畸形性距舟关节脱位、先天性凸形外翻足等，是先天性扁平足的一种类型。

病因尚不明确。畸形的发生因素主要是原发性软组织病变；另外与遗传有关。

临床表现主要为足的外观改变：足内侧纵弓消失、后足外翻、前足外展及足内侧缘隆起（为距骨头）。站立时足跟不着地，前足背屈，使足底呈凸形，故称摇椅状畸形，步态笨拙，患足易出现疲劳及疼痛。生后即可发现足底部凸起明显，随年龄增加和负重增加，距骨变为葫芦形，前足严重外翻。

X线摄片可显示距骨呈垂直状态，几乎与胫骨纵轴相平行等畸形改变。

先天性垂直距骨的治疗关键是越早越好，出生后发现畸形即应开始治疗。一般说来，非手术治疗效果不理想，且容易复发，但早期非手术治疗可为此后的切开复位作准备。手术治疗的目的在于使距骨与跟归、舟骨恢复到正常的解剖关系，恢复适当的内侧纵弓，并恢复前足的正常解剖位置。