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足踝应力性骨折

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摘要

应力性骨折发生的原因是骨受到重复性亚极限量应力时所产生的持续性微创伤。由于长时间重复的负荷，微创伤的积聚会导致宏观结构损伤和骨折。

许多足踝的应力性骨折都应当被创伤科和骨科医生注意，包括跖骨、胫骨、跟骨、足舟骨、腓骨、距骨、内踝、籽骨、楔骨和骰骨。

认识这些骨折是非常重要的，因为它们经常会被漏诊从而延误最佳治疗时间。延误诊断可能导致长期疼痛和残疾，并可能导致骨不连而因此需要手术干预。

本文主要讲述足踝应力性骨折的流行病学、危险因素、病因、症状表现及临床处理方法。

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背景

应力性骨折发生的原因是骨受到重复性亚极限量应力时所产生的持续性微创伤。由于长时间重复的负荷，微创伤的积聚会导致宏观结构损伤和骨折。通常，应力性骨折发生在收到重复间断性压力的下肢或脊柱，如新兵或运动员。在足踝关节，应力性骨折最常发生在胫骨和跖骨，足舟骨、跟骨、腓骨、籽骨和其他跗骨[1]。危险因素包括参与重复亚极限量应力的活动如跑步、跳跃或行军，骨密度低，女性，以及活动前存在较差的身体状态[2]。需要注意的是，在女性人群中报告了一种涉及反复应力、低骨密度和克制饮食的3个特定风险因素，在存在这3个风险因素的个体中，应力性骨折的风险高达30-50%[3]。

认识这些骨折是非常重要的，因为它们经常会被漏诊从而延误最佳治疗时间。延误诊断可能导致长期疼痛和残疾，并可能导致骨不连，尤其是骨折发生在踇趾籽骨、胫骨干中段、第五跖骨基底部和足舟骨[4]。这迫使无法进行保守治疗而需要手术干预，在最差的案例中可能还需要病人完全终止体育运动。本文将以发病率为顺序讲述足踝应力性骨折的流行病学、病因、症状表现和临床处理方法。

跖骨

跖骨的应力性骨折占所有下肢应力性骨折的38%[5]。第二和第三跖骨最常发生，第四和第五跖骨的骨折有显著的临床特点：骨折后骨不连的可能性更大[6]。

第二跖骨骨折表现为非特异性的中足疼痛，并且起病隐匿，好发于芭蕾舞者。损伤机制为在跗趾关节处重复极限跖屈，这种姿势经常出现在芭蕾舞中。并且，第二跖骨应力性骨折可能是由于第二跖骨凸出，足部旋前和踝关节跖屈不足而导致跗趾关节过度跖屈代偿。通常休息或可负重性石膏固定能达到满意的疗效，也可以使用辅助性冲击波治疗[7]。

第五跖骨基底部骨折表现为足侧面痛，和第五跖骨基底部压痛并在内翻时加重。这些骨折恶化至骨不连是由于在干骺端/骨干连接处有一处缺血区，这个缺血区在近端滋养动脉和干骺端动脉之间，近端滋养动脉在骨干近端进入第五跖骨。另一种危险因素是高弓内翻型足部畸形：它增大了第四第五跖骨间角度以及使第五跖骨头凸出。

Torg描述了第五跖骨应力性骨折的三种分型。TorgⅠ型骨折有清晰的骨折边缘但没有明显的骨折线、硬化、骨膜反应、或骨皮质的肥厚。Ⅱ型骨折有明显的骨折线、骨膜反应和/或硬化，而Ⅲ型骨折有明显的骨折线并存在完全的硬化。Torg分级越高和跖面骨折裂缝大于1mm与骨折愈合的时间有关[12,13]。尽管一些研究显示超生波在第五跖骨骨折诊断中的作用，但MRI仍然是黄金标准，X线检查经常会在临床早期出现假阴性。

Ⅰ型骨折在早期可以尝试使用无负重下石膏固定，对于保守治疗失败的案例以及Ⅱ型和Ⅲ型骨折使用手术干预。然而，对于需要回到体育赛场的运动员是特例，相对于非手术治疗，髓内钉内固定可能会加快回归运动的时间。一些人已经在非手术治疗中使用体外冲击波治疗或电磁场治疗，尽管其确切的优势尚未被证明。

对于那些需要手术治疗的案例，切开复位通过在第五跖骨侧面做手术切口并用3.5或4.0mm拉力螺钉内固定通常是有效的。螺钉进入第五跖骨粗隆时，角度斜向内侧和远端。这种方法给骨折处远端内侧皮质提供了支点。另一种替代的方法是髓内钉内固定术。螺钉的尺寸与管腔的大小（canalsize）相适应，但直径必须满足能够提供支点和产生压力。在大部分的案例中选择4.5mm的皮质骨螺钉，对于体型较大的个案，可能需要选择6.5mm的松质骨螺钉。

胫骨

胫骨是新兵和跑步运动员最常发生应力性骨折的部位[1]。胫骨应力性骨折与其他下肢应力性骨折常见的危险因素相同，步态在胫骨损伤的发展过程中扮演了特殊的角色。髋内收增加、后足外翻和跑步过程中胫骨纵轴旋转力矩增加已经被证实与胫骨应力性骨折有关[16]。这表明了应力大小相较于频率，在应力性骨折发生中起到更重要的作用。

胫骨应力性骨折表现为下肢疲劳性疼痛。胫骨应力性骨折在那些进行了严格体育运动儿童中也很常见，胫骨应力性骨折与尤文肉瘤（Ewingsar







































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