作者：吉士俊

作者单位：医院小儿骨科(辽宁省沈阳市，)。

该文发表于《临床小儿外科杂志》第6卷第6期

Ponseti方法治疗先天性马蹄内翻足长达四十余年，从理论与实践中总结出了一套行之有效的方法，该方法简单易行而且经济，正确使用能获得无痛、功能良好的足，会大大减少由马蹄内翻足引起的残疾。目前，通过全球协助组织(Global—HelpOrganizations)在全世界推广，香港中文大学郑振耀教授已将“马蹄内翻足Ponseti治疗法”第二版译成中文，医院赵黎教授负责推广，去年先后在西安、上海办了两次学习斑。现在全国各地已逐渐应用这个方法，并初见成效，我们体会到了这一方法的优越性，它应该成为治疗先天性马蹄内翻足的首选方法。

据统计，全球每年有10万例以上先天性马蹄内翻足的婴儿出生，80%出生在发展中国家。我国人口众多，马蹄内翻足是出生缺陷的一个重要病种，如果及时就诊，正确使用Ponseti方法进行治疗，会显著减少这类畸形残疾的发生，这已经成为小儿矫形外科医生重要的任务，也是我国防止出生缺陷与残疾这一重大课题中的重要内容。目前，我们正在实践中学习提高，下面就个人的一些体会介绍给各位同仁，望为推广这一方法做点工作。

早在二十世纪四十年代，应用足内后侧软组织松解手术矫正马蹄内翻足，在足部留有明显的瘢痕，变形的关节十分僵硬，足部活动功能明显丧失，形成一个无力且有疼痛的足。Ponseti认为通过手术方法矫正马蹄内翻足是一种错误的选择，通过石膏疗法可以矫正跗骨的半脱位，因此进行了石膏疗法的尝试，并开始了研究。

在16周以前的胎儿期，B超检查很难发现马蹄内翻足畸形，它是一种发育性畸形，通过胎儿组织学研究发现，新生的韧带含有丰富的胶原蛋白，它们呈波浪状，细胞丰富，很容易被舒展，并在显微镜下证实了上述结构。异位舟骨、骰骨和跟骨在不切断韧带的情况下可逐渐复位，这些均可通过影像学检查得到证实。

关于马蹄内翻足病理形态学的认识，既往只提出前足内收、跟骨内翻、踝关节马蹄的粗略概念。马蹄足的畸形发生在跗骨，而正常跗骨的关节功能是互相依存的，任何一块跗骨的活动都会引起相邻骨骼的移动，其活动度取决于关节面的形态和交错韧带的结构。而马蹄内翻足是出生后就处于过度屈曲、内收、内翻位，距骨于严重的跖屈位，并向内、向跖屈方向偏移，头部呈楔状，舟骨向内侧移位，靠近内踝，与距骨头内侧面形成关节。跟骨在距骨下内收、内翻。因此，矫正马蹄足畸形必须同时将舟骨、骰骨及跟骨逐渐外移，才能使他们外翻至中立位，这是石膏疗法矫正的基本依据，加上韧带的可塑性，为马蹄足的石膏矫正提供了前提，一般通过5～6次石膏疗法再行跟腱切断术，就可以实现马蹄足的完全矫形。

1.治疗的最佳时期

出生后7～10d至9个月的马蹄内翻足患儿，应用该方法均可取得良好的效果。当前我国人民生活水平普遍提高，生后即可认识到足部畸形，绝大多数都能早期就诊，为早期治疗创造了条件。

2.石膏治疗的次数

通常每周更换1次石膏，根据患儿年龄、足部畸形轻重以及是否僵硬来定，一般需要4～6次石膏治疗即可达到跗骨移位的复位，进而进行跟腱切断术，这是矫正马蹄内翻足畸形重要的一步。少数可能不进行跟腱切断，但多数均应进行这一步骤，术后膝关节屈曲，矫正位固定3周。

3.支持使用矫正支具

去掉石膏后应坚持使用Dennis-Brown外展支具，若为单侧马蹄内翻足，患侧外展60°～70°，健侧外展30°～40°，全天穿戴3个月后改夜间穿戴，至3～4岁，这是防止复发的重要措施，如果按要求穿戴复发率仅为6%，否则复发率可达80%。

4.定期随访

定期随访可及时发现畸形复发，并及时给予处理。持续穿戴支具可2~3周复查1次。改夜间穿戴时可每3～6个月来复查1次，直至骨骼发育成熟。

5.如何处理畸形复发

当足不能外展或背伸，或跗骨关节出现内收时即为复发的征象，此时，应开始石膏疗法，经1～3次后考虑行胫前肌外移术，术前所有固定畸形都应已矫正。最佳手术年龄为3～5岁，严重者尚可再次行跟腱切断术。

马蹄内翻足存在高弓足畸形，这与前足处于旋前位置有关，新生儿足很柔嫩，只要将前足旋后，足弓即能达到正常的弧度。

手法复位，当前足旋后位，固定好距骨头将足外展，马蹄足畸形除踝关节跖屈外都会逐步获得矫正，这是基本原则。

因此关键一步是确定距骨头的位置，通常一手拇指和食指放在踝上逐渐下滑，在踝关节凹陷处触及距骨头，另一手握住足趾缓慢外展。适当用力进行多次矫正。打过膝关节屈曲位石膏固定。

经过几次石膏治疗，前足从内收位逐渐变成外展位，最大能外展60°即达到要求。一旦前足外展，舟骨即应位于距骨前面。除马蹄畸形外其它全部畸形均可获得矫正，然后考虑行跟腱切断术。

打石膏的内衬不要过厚，先打膝下部分，当膝下石膏完成后，使膝关节屈曲，再打膝上部分，以防止石膏滑脱。

Kite方法是先矫正前足内收，再矫正跟骨内翻，最后矫正踝关节马蹄。在矫正前足内收时，一手拇指压在跟骰关节上，这样会影响跗骨诸骨的移位，难以充分矫正，反而可能加重足高弓畸形，此点与Ponseti方法的原则不同，是不适应于马蹄内翻足的病理形态学特点的。

在年和年，Ponseti对用该法治疗的患儿进行了2次远期随访，平均随访18.8～34年，42%～47%的患儿因残余畸形行胫前肌外移术，获得了良好的效果。既往，我们对行软组织松解术的马蹄内翻足患儿进行了平均5年的随访，其距骨畸变率达66.6%。舟骨为61.9%，这是严重影响踝关节功能的重要形态学改变。也是骨关节炎的病理基础，不仅影响足的功能，还会引起疼痛，这是手术治疗的弊端。要想提高马蹄内翻足的治疗效果，必须降低距、舟骨的畸变率，现在Ponseti方法给我们提供了最好的答案。在上海我问Morcuende医生关于Ponseti方法远期随访中距、舟骨的畸形如何?他说很少有畸形发生。

Ponseti方法在石膏疗法达到要求后，通常通过跟腱切断来矫正马蹄畸形，一般局麻下在跟腱着点上1.5cm处经皮切断。在学习推广中的最大顾虑是跟腱切断能行吗?于是开始切开行跟腱延长术或进行经皮跟腱延长术。但随着在实践中的体会不断加深，认识到了跟腱切断后，跟腱的连续性仍然存在。

参考文献略