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垄断与竞争：中国医疗行业市场效率分析

●刊期：《经济与管理研究》年第6期

●简介：于良春，山东大学经济学院教授、博士生导师，济南，；甘超，山东大学经济学院硕士研究生。

●作者：于良春、甘超

内容提要

医院在医疗市场的垄断势力导致行业效率低下，医疗费用快速上涨。民营资本进入在一定程度上改善了医疗市场结构，提高了行业竞争程度。本文分析竞争与医疗行业效率的内在逻辑，并选取—年省际面板数据，实证分析竞争是否提高了医疗行业效率。研究发现：医院数量的增多能够引起医疗行业效率提高，但在医疗服务提供方面，目前医院的垄断地位仍难以打破，医院进入对医疗行业效率的影响尚不显著；需要在消除制度性进入障碍，形成有效竞争的市场结构，促进医疗行业要素流动等方面进一步深化医疗体制的改革。

关键词

医院竞争医疗效率医院

一、问题提出

医疗服务行业是国民经济的重要分支，不仅影响国民经济发展，而且与人民健康息息相关。目前国内对医疗行业重视程度不断提升，国家已出台各种政策促进医疗服务行业健康发展。但是，由于之前长期实行的计划经济体制造成医院不仅在硬件设施、医疗资源等方面占绝对优势地位，患者也更加偏好大型医院，医院一直垄断着中国的医疗市场。缺乏有效竞争的医疗市场效率低下，“看病难、看病贵”等现象日益突出。根据年3月颁布的《中共中央国务院关于深化医疗卫生体制改革的意见》，医改的核心内容是切实缓解“看病难、看病贵”现象，进行医院改革，鼓励民营资本办医。在此基础上，国家又出台了一系列政策文件促进民营资本的发展，激发市场活力。新医改之后，民营资本的进入到底是否能与医院产生强有力的竞争，进而有效改善医疗服务效率低下的状况，是医疗市场发展需要研究的重要问题。

关于医疗市场竞争的研究，国外起步较早。守谷等(Moriyaetal.,）详细说明了如何将SCP分析方法应用到医疗行业，描述医疗市场结构、竞争与行业绩效的关系，表明竞争能够促进医疗行业效率的提高。库克森（Cookson，）使用—年部分国家的面板数据进行计量研究发现，医院竞争可以提高质量降低成本。蔡等人（Chuaetal.，）发现当使用HHI作为竞争衡量标准时，竞争与医院效率成正比，医院数量作为竞争衡量标准时，结果是负向的。切利尼等（Cellinietal.,)试图研究竞争能否对意大利医疗行业效率产生积极影响，并通过DEA方法测算效率，最终发现竞争并不是提高效率的有价值的方法，并且效果受到政府管制的影响较大。福德和阿伦（ForderAllan，）则研究得出竞争越激烈，医疗成本和质量越低的结论。国内关于医疗行业竞争的研究尚处在发展阶段。孟庆跃（）通过对省级、县城、医院市场集中度分别测量发现省会城市竞争程度高，县城和乡镇垄断程度高，而具备竞争的条件并不意味着能够进行有效的竞争。董四平等（）医院规模扩张不仅没有在根本上解决看病难现象，反而造成卫生资源利用率不高、诱导需求、医疗费用快速上涨等问题。李林和刘国恩（）选取—年中国省级面板数据，利用固定效应模医院对医疗费用的影响，医院能够明显降低医疗费用，医院产生一定的竞争作用。杜晓璐（）通过对江苏省宿迁市进行竞争对医疗服务质量影响的计量分析，认为医院的进入和医疗质量之间呈正向变动关系，但是还未能打破医院垄断，医院还需继续发展。徐文英等（）也指出医院面临竞争不足，需要医院进入市场进行公平竞争以提高效率。

本文将运用产业组织理论分析医疗市场的竞争状况，研究医疗竞争与绩效的内在逻辑联系，进而采用—年省级面板数据对竞争对医疗市场效率的影响进行广义最小二乘法（FGLS）回归分析，最后在实证研究结果的基础上针对目前中国医疗行业发展中的竞争问题提出相应的政策建议。

二、医疗市场竞争格局分析

医院之间的竞争行为表现，市场竞争状况最终通过绩效表现出来。深入探索三者之间的相互关系，可以全面地展现医疗市场的发育状况及其发展方向。

（一）医疗市场结构变化与进入障碍分析市场中厂商的数目及其市场份额是分析市场结构进而衡量市场竞争状况的重要指标。医院作为中国医疗服务供给的主体，一直在医疗市场中处于主导地位。由于新医改鼓励民营资本办医，医院数量增加较多，医院数量占比逐渐降低（见表1）。自年开始，医院数量比重逐渐低于医院。到年，医院数量占比已下降到39.6%，医院数量占比达到60.4%。医院的数量及其构成方面来看，中国医疗市场的结构状况已经开始发生明显的变化。

虽然政策上放开对医院的限制大大增加了医院的数量，但是从医院与医院的医院等级构成方面来看，却没有发生实质性的改变。医院中医院数量占比虽然有所下降，但是新医改以来仍一直维持在90%以上，医院占比不及10%（见表2）。医院中，医院占比不断下降，医院占比不断上升。这表明经过政府多次在政策和制度上对医院的开放，医院数量得到明显的增加，但是主要集中在医院领域中，大型综合性的医院数量很少。

市场份额是指市场中的一个或者一类市场主体销售额占整个市场的比重。分析医疗市场中市场主体的市场份额，医院的服务收入和服务数量。医院的服务主要分为门诊和住院两方面，由于现有统计年鉴缺乏门诊收入和住院收入的具体数据，医院整体服务收入数据作为分析基础，对服务数量采用门诊人次和住院人次进行衡量。从表3和表4来看，从绝对数量上看，医院不论在服务收入还是服务数量上，都占据90%左右的比重，医院服务收入的占比仅为10%左右。医院市场份额处于非常低的水平，这一比例远远落后于医院数量上所占的比例。从占比增速上看，医院服务收入和服务数量占比的增长速度每年都在1%左右，市场份额扩张速度十分缓慢。而且，医院服务收入所占比重在—年始终低于服务数量所占比重。可以看出，目前医院医院数量方面的增加，而医院本身内涵式增长的动力明显不足。

医院的数量和市场份额的分析可以看出：医院虽然数量不断增加，但数量的增加医院和医院，医院；市场份额的增长主要集中在服务数量的增长而非服务收入的增长，其发展规模远远不及大型医院。资金、技术以及人才资源等方面的劣势使其在门诊和住院领域还不具备足以与医院抗衡的实力，只能在医院涉及较少的专科领域的夹缝中生存，整个医疗市场还是医院绝对垄断的局面。目前医疗市场的进入障碍问题仍然比较突出。由于医疗行业的特殊性，对于所有潜在的进入者来说，都面临着较高的进入壁垒，这种状况在一定程度上削弱了医疗市场的竞争程度。对于医院来说，尽管政府自年新医改之后陆续发布各种政策促进医院的发展，但是一直以来医院在医疗市场的主导地位根深蒂固，造成医院的进入壁垒不会在短时间内被打破。医院进入医疗市场还是困难重重，其面临的竞争环境不容乐观，这大大限制了医院的长足发展。本文将从经济性进入壁垒和政策性进入壁垒两个方面考察医院面临的进入壁垒状况。从经济性进入壁垒来看，所有进入医疗行业的企业都面临着必要的资本投入问题。医院不仅需要基建投资，还要购入大量的医疗设备、聘请专业医务人员等。而医院投资回报期较长，医疗设备专用型强，更新换代快，一旦投资失败会形成巨大的沉没成本，高额的初始投资及沉没成本构成医疗行业进入的巨大障碍；医院医院具有丰富的人力资本、先进的技术、良好的口碑以及长期积累的患者群，这些优势都是潜在的进入者短时间内很难具备的，要付出更多的成本才医院竞争的水平。目前医疗市场上医院所具有的绝对成本优势主要表现为人力资本优势，年医院各类技术人员数仅约为医院数量的四分之一，远远低于医院与医院数量的对比。医院、医院、医院、医院、医院等，医院之间提供的服务具有差异性。医院由于规模大，服务类型丰富，对患者吸引度更高，再加上患者更倾向于去口碑更好、级别更高的医院就医，新进入的医院若要改变这种消费者偏好、吸引患者需要付出巨大的成本。从政策性进入壁垒来看，政府对医疗行业的进入管制严格。医院来说，首先需要复杂的施工建设与布局审批，再由卫生局设置执业许可审批，接受物价局定价审批、医保局医保费用审批、卫生监督所监督等多个部门批准方可获得准入资格。对于医院来说，即便满足准入条件，也会因为出身背景受到更加严格的审查，差别待遇使之不易获得办医资格，进入困难。在政府财政补助方面，政府承担了医院基础设施建设、大型医疗设备采购和科研资金投入等，而医院基本得不到政府财政上的扶持，年医院收入中来自政府财政投入的比重不到1%。市场准入严苛和政府扶持少是当前医院进入面临的巨大障碍。（二）医疗市场主体的价格竞争与质量竞争一般来说，厂商数量增加和进入壁垒降低会提高市场竞争水平，竞争会促使市场主体采取降低价格或者提高质量的行为来增加市场份额。医疗市场不同于其他市场，具有需求不确定性、信息不对称等特殊性。政府的价格管制和市场垄断状况导致其市场主体的竞争行为也与其他市场不同。年国家发展改革委等部门制定《推进医疗服务价格改革的意见》，公立医疗机构与非公立医疗机构实行不同定价政策：对公立医疗机构提供的基本医疗服务实行政府指导价，对公立医疗机构提供的特需医疗服务及其他市场竞争比较充分、个性化需求比较强的医疗服务、非公立医疗机构提供的医疗服务等实行市场调节价。由于医院规模小实力弱，虽然具有自主定价的资格，但是不具备自主定价的能力，只能参照市场中医院医疗服务的价格进行定价。这样虽然会对医院形成一定程度上的价格竞争，但医院市场占有率低，医院数量少，再加上医疗保险的存在，使得患者对医疗服务价格不敏感，在基本医疗服务领域难以用价格优势来吸引患者，竞争仅能集中在医院不受政府价格管制的特殊服务领域，在与医院价格竞争中还是处在弱势地位。在医院内部，政府实行价格管制的同时没有增加财政补助，医院自负盈亏。在价格管制的情况下，医院为保证营业收入，一般不会选择降低价格吸引更多的患者，而是利用医患之间的信息不对称来增加收入，如为患者增加不必要的检查项目，用利润率高的药品替代利润率低的药品等，形成供方引致需求的局面。医疗市场的价格竞争受到价格管制的影响，不仅范围窄程度小，而且供方引致需求反而导致医疗费用上涨，效率下降。因此，价格竞争不是中国医疗市场上医疗机构主要采取的竞争方式。医疗市场不同于其他市场之处在于供给方占绝对主导地位，需求方具有质量偏好并且对价格不敏感，供需双方信息不对称。这医院更加注重质量竞争而非价格竞争，通过提高质量来获取市场份额、吸引患者。医院间的非价格竞争主要表现为质量竞争、人才竞争、医备竞争。医疗质量包括硬性质量和软性质量。医院环境、医疗技术、医技人员等，软性质量包括服务态度、医患沟通等。总体来看，二医院中医院所占的比重较大，患者更倾向于去级别高的医院，医院人满为患。虽然医院掌握先进的技术和优质的医疗资源，硬性质量高，但是就医人员多导致医院就诊等待时间长，医生服务态度差等软性质量低。而大多数医院选择与医院进行差别化竞争，在医院占比较大的医院领域，医院涉及较少，大多数为中小型与医院，门诊服务中对医疗质量要求较低的服务，患者往往会选择就近医治，医院相对于医院来说就医人数较少，患者就诊等待时间相对较短。而且一些医院定位在高端医疗服务上，目标群体为资金充足、想要获得更优质的服务与良好的就医环境的患者，把服务重点放在服务态度和定制服务上，为患者提供良好的就医体验，利用医院弱项来发展自己的强项，提高竞争力。医院之间争夺的重要资源。在医疗市场中，医生的级别与声誉对患者的就医选择有重要影响。患者就医时即便其病症不需专家问诊，普通医师即可治疗，也往往优先考虑更高级别与口碑更好的医生。医院会高度重视人才的引进，通过名医效应带动自身医疗服务数量与收入的提升。同时医疗服务中品牌效应也十分显著，医院具体科室的先进诊疗技术与医院的品牌，通过品牌效应吸引更多的患者，抢夺市场份额。名医与名科室的打造需要非常优质的医疗技术人员，医院之间为吸引优秀人才会展开一定的竞争。大型医院平台高，优秀人才更倾向去医院积攒工作经验，医院相对于医院更具保障性，人才竞相涌入。医院为争夺名医，可以提供丰厚的报酬与舒适的办公环境，对医院引进人才产生竞争压力。医疗市场上患者偏好质量，但普遍对诊断质量判断模糊，医院拥有的先进技术医院好坏。因此，医院都在医疗设备购进与更新上竞相投入大量资本，以提供更先进技术与更高端的设备作为竞争手段，希望通过高端医医院服务质量高的信号。医院由于受到政府的扶持，历来掌握较先进的医疗设备，医院规模大的同时配备高端设备的数量多，相对来说更能提供先进优质诊疗服务，对患者吸引力较大。医院享受国家的财政补贴，压力较小。医院受政府管制，资本投入较少，设备数目与医院还有一定差距，但为与医院形成竞争，争夺患者，也会投入大量资本进行医疗设备购进和技术的升级。医院与医院进行的质量竞争、人才竞争与医备竞争，从理论上来说可以在医院提高自身管理与诊疗水平的同时，对医院形成一定的竞争压力，从而倒逼医院更加注重质量与服务的改善，提高自身效率。但是目前医院的规模与实力都与医院存在较大差距，在价格竞争受到限制的情形下，即便医院与医院展开质量竞争，竞争的力度与产生的效果对于医院来说影响并不大。总体来说，从市场结构来看，目前医疗市场中虽然已经形成医院与医院数量相当的局面，但是医院规模小，实力弱，市场份额远不及医院，并且发展过程中面临较高的经济性进入壁垒与政策性进入壁垒，阻碍其更好地发展，以致在门急诊服务和住院服务方面仍未能打破医院绝对垄断的地位。从市场行为来看，医疗市场由于受到价格管制，价格竞争空间较小，医院之间主要采取非价格竞争，针对质量、人力资本与医疗设备展开竞争。但是，医院的市场地位决定其与医院竞争产生的效果较弱。

三、医疗市场效率的实证分析

医疗行业竞争的效果最终会通过市场绩效表现出来。本文利用省级数据，运用相应的效率评价方法，对当前医疗行业的效率进行评价分析，并进一步探究医院进入及其与医院的竞争对医疗行业效率的影响。

（一）医疗市场效率评价

1.模型原理与投入产出指标选取

目前评价效率主要采用参数估计方法和非参数估计方法。参数估计方法的主要代表是随机前沿分析（SFA），该方法需要建立函数并且要求产出为单一变量。由于医疗卫生服务具有复杂性和信息不对称等特点，如果采用单一的产出变医院的效率，医院多投入多产出的特征也不适用参数估计方法。非参数估计方法主要以数据包络分析（DEA）为代表，此方法无需选择生产函数和进行参数估计，不仅适用于单一变量，还可以有效解决多投入多产出问题，是目前国际上用于评价医疗机构效率中较为成熟的方法之一。

数据包络分析包含两种基本模型：基于生产可能集规模收益不变假定的CCR模型和基于生产可能集规模收益可变假定的BCC模型。由于医疗服务的产出是规模收益可变的，医院效率的目标是给定投入的情况下如何达到产出的最大化，所以本文采取规模收益可变且以产出为导向的BCC医院效率，进而分析中国医疗市场的绩效。

本文采用—年《中国卫生和计划生育统计年鉴》中的省级数据，结合已有文献，选取床位数、卫生技术人员数、非卫生技术人员数作为投入指标，门急诊人次、出院人次、手术人次作为产出指标。运用DEAP2.1软件，基于BCC医院综合效率、纯技术效率、规模效率进行评价。

2.测算与结果分析

表5为31个省级区域（限于数据可得性，不含香港、澳门、台湾）医院综合效率、纯技术效率、规模效率的测算结果，为更准确地反映真实效率，原始数据采用—年各省级区域的加权平均数。从测算结果来看，决策单元共31个，所有样本的综合效率、纯技术效率、规模效率平均值都在0.9之上，但仅有6医院综合有效，仅占样本总数的19%，医院综合效率不佳。15个省份纯技术有效，意医院投入的资源没有得到有效利用，造成资源浪费，效率低下。31个省份中，6个省份规模报酬不变，12个省份规模报酬递增，13个省份规模报酬递减，规模报酬递增的省份仅占样本总数的38%，规模报酬递减的省份占样本总数的42%，意味着整体来说，医院效率规模经济不显著,医院规模过度扩张，主要集中在大型医院规模过大，导致规模效率不佳。

横向对比来看，综合效率无效的省份中，由纯技术效率无效造成的省份有9个，这些省份多处于东北地区和中西部地区。表明在东北和中、医院技术管理水平欠佳，原因可医院数量相对较少，医院发展水平不如东部地区，医院掌握较少的先进技术，医院能够获得的政策支持少，医院缺乏医院的竞争，管理不佳，进步的动力不足，导致综合效率无效，资源利用率低。由规模效率无效造成的省份有16个，主要是东部和中部地区。说明在东部和中部地区医疗技术发展迅速，医院数目多，但是由于规模过度扩张，导致投入的资源出现冗余，多数省份出现规模报酬递减的状况。而过度扩张多集中在大型医院，其在原有的优势医疗资源基础上不断扩大规模，医院市场份额较小，医院规模的过度扩张导致整体效率降低。

从—年各省级区域数据包络分析结果（见表6）纵向比较来看，31个省份中，有效省份个数最多的为年，最少的为年，其他年份个数大体相似。综合技术效率有效的省份个数与规模效率有效的个数基本一致，仅占样本总数的20%左右，纯技术效率有效的省份占40%左右。规模报酬递减的省份占40%左右。从各年的数据来看，医疗市场整体呈现低效率的状态。通过前文的分析可以得出以下基本结论：虽然中国医疗市场发展迅速，医院占比上升，展现出竞争形态多样的局面，但竞争是片面的，不充分的，医疗市场的垄断性质没有改变，市场绩效没有得到有效改善。（二）竞争与医疗效率关系的进一步分析1.变量选取与模型构建在测算各医院效率值之后，进一步研究医院医院效率的提升是否具有显著影响。本文实证分析的被解释变量为效率，即BCC模型下测算的31医院各年份的效率值，主要解释变量为竞争程度，具体用“医院的数量占比”“医院的门急诊人次占比”“医院的住院人数占比”三个指标衡量。控制变量选取地区人均GDP增速、人口抚养比、老年人口比重、医院数量比重四个变量共同控制经济、人口和社会环境。本文关键解释变量的数据来源于—年《中国卫生和计划生育统计年鉴》，控制变量的数据来源于—年《中国统计年鉴》。在前文理论分析的基础上建立如下计量模型：通过进行沃尔德检验发现模型存在异方差和组内自相关，所以本文为修正异方差和组内自相关，利用FGLS模型进行估计。2.实证结果分析表7的实证结果显示，在3个模型中，医院医院效率的影响均显著，并且呈正向变动关系，这表示医院的数量增加，医院效率受其影响也会有所提升，但是系数均很小，意味着虽然有所影响，但程度有限。目前新医改之后医院数量不断增加，至医院总量的半数以上，表明多年政策的实行产生了一定效果，医院的竞争在规模上削弱了医院的垄断地位，一定程度上抑制了医院规模报酬递减的情况，对于医疗行业效率具有促进作用。从医院门急诊人次占比来看，在两个模型中都统计显著，对医院效率有显著影响，但两个模型中均显示在1%的统计水平下系数为负数，表明医院医院效率之间呈反方向变动关系。也就是说医院门急诊人次占比越高，医疗行业的效率越低。这一方面表明医院由于市场结构状况与患者的就医偏好，导致存在过度产出现象，医院的进入在门急诊方面分担了医院的就诊压力，减少医院门急诊人次，导致医院产出减少，所以会降低医疗行业的效率。另一方面是因为医院的质量两极分化比较严重，一部分的定位是中高端，而一部分定位是低质低价的服务，对于设置门急诊部门的基础医疗机构来说，医院数量少，质量参差不齐，数量上的增多反而会引起医疗效率的下降。从医院住院人数占比来看，统计结果不显著，表明医院在住院服务方面对医院的垄断地位并不会造成威胁，这样的实证结果与医院医疗水平高和患者的就医偏好有关。门急诊对医生的专业性要求相对来说没有住院服务高，医院与医院的医疗技术水平没有特别大的差距。但是在需要更高专业性和时间更长治疗的住院服务方面，医院长期以来拥有的资源垄断，医疗技术人才的绝对优势展现出来。医院掌握绝大部分高端医疗设备与先进技术，对于需要住院治疗的病症治愈效果更好，医院不具备与医院在住院服务方面竞争的实力，对行业效率的提升没有影响。3.稳健性检验为避免指标选择的随意性，本文选择将DEA方法的投入指标中的非卫生技术人员数指标进行剔除，运用FGLS进行面板回归分析，最终结果如表8所示，主要解释变量与控制变量的显著性与系数都无明显改变，进一步证实回归的稳健性。

四、结论与政策建议

本文从医疗市场结构入手，分析发现目前医疗市场医院占据绝对垄断地位，医院面临经济性进入壁垒与政策性进入壁垒的双重阻碍。此种市场结构状况导致医院与医院的竞争多为更加注重质量的非价格竞争，但是竞争不充分且不全面，总体效率呈现出低效状态，医疗行业效率的提升是亟待解决的重要问题。文章对竞争能否促进医疗行业效率提高，医院的进入能否打破目前医院的垄断地位并改善医疗行业效率进行了实证分析。通过实证分析发现，当前环境下，医院数量的增多可以形成对医院的竞争，对效率提升具有一定影响。但是，医院进入的影响并不显著，在门急诊人次和住院人次等方面还是无法打破医院绝对垄断的格局。针对研究得出的结论，本文认为，医疗改革促进社会资本进入在一定程度上能促进医疗效率提高，但是根本性的医院垄断格局没有打破。为促进医疗行业健康发展和效率改善，本文提出以下具体政策建议：第一，消除制度性进入障碍，形成有效竞争的市场结构。针对医院的发展，政府颁布了多项政策法规鼓励医院进入医疗行业，希望医院能够对医院产生一定的竞争压力，改善医疗服务行业的效率。医院近几年的发展比较迅速，数量和规模上相较于以前有很大的改善，逐渐改变了市场竞争格局。但是，医院的竞争效果还有待加强，医院医院产生的影响还需进一步加大。目前市场的竞争环境还不是特别有利于医院的充分发展，进入壁垒等没有完全消除，依然以各种方式存在。所以，要发挥医院的积极作用，促进医疗行业的效率提升，最基本的就是要消除制度性进入障碍，加大对医院的扶持力度，形成有效竞争的市场结构。要鼓励和支持发展大型医院，提高医院的竞争实力，使得医院缩小在硬件资源和技术水平等方面与医院的差距，更好地发挥医院竞争对效率提升的作用。第二，促进医疗行业要素流动。当前医院主要集中在高端服务和医院，只能寻找与医院互补的领域发展。医院与医院竞争的领域不多，各自在各自的领域中发展，医院很难对医院造成竞争威胁。所以要扩展医院的发展领域，多发展医院，在医疗市场上发挥更加积极的作用。同时，要通过深化医院人事制度和管理体制改革，推动医院各类医疗资源的合理流动，发挥市场机制对于优化资源配置的积极作用。第三，完善医疗业监管制度。医疗行业受多个政府部门监管，管理职能碎片化，部门之间监管衔接不畅。由于监管权力分散，权责界定不清，监管效率低下。同时，缺少社会力量的参与，单靠政府监管不足以保证市场的有效竞争。医疗行业的法律法规有待完善，法律不完备导致部门监管无法有效开展，监管过度与监管不足并存。对于行业准入的管制过多，对于市场行为监管过少，市场上妨碍竞争的行为得以泛滥。因此，应该成立专门的医疗市场监管部门，改进医疗行业的监管方式，提高监管效率。

（全文刊发在《经济与管理研究》年第6期第47—58页。

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