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Ponseti方法治疗先天性马蹄内翻足

方科,刘宏,李欣,文捷

(医院骨科，长沙)

[摘要]

目的：评价Ponseti方法早期治疗先天性马蹄内翻足的疗效。

方法：应用Ponseti方法治疗先天性马蹄内翻足例足。其中男92例足,女36例55足;治疗时年龄平均2.3个月（5d~12个月）。

结果：经过平均18.6个月的随访,例足中例足畸形获得满意矫正，优良率达96.7%。

结论：Ponseti方法早期治疗先天性马蹄内翻足均可取得良好疗效。

关键词:先天性马蹄足；Ponseti方法；治疗

先天性马蹄内翻足(congenitalclubfoot,CCF)是最常见的先天残疾病症之一,其发病率达1‰。它的治疗方法有传统的保守疗法和手术治疗，但其成功率低、复发率高及远期效果不佳，给患儿、父母和社会带来极大的生理、心理及经济负担。Ponseti于年最先报道的Ponseti方法[1]是目前国际公认的早期保守治疗的最好方法,即早期连续石膏矫形+皮下跟腱切断术+足外展矫形支具,来矫正先天性马蹄内翻足。该方法简单有效、经济、远期并发症少，近年来,已在全世界推广[23]。自年来，我科采用Ponseti方法治疗例足CCF，取得满意疗效，报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料

年5月-年6月本院采用Ponseti方法治疗CCF共例,共足CCF。其中男92例足,女36例55足;单侧43例,双侧85例。开始治疗年龄5d~12个月,平均2.3个月,其中新生儿期65例足,小婴儿期42例74足,婴儿期21例32足。病例依据Dmieglio法分型[4]:GradeI（轻度畸形）9足；GradeⅡ（中度畸形）45足；GradeⅢ（重度畸形）90足；GradeIV（极重度畸形）69足。依据Pirani评分[5]:总分(TS)=后足评分(HS)+中足评分(MS)。

1.2Ponseti治疗方法

1.2.1手法矫治加连续管形石膏固定：病儿取仰卧位，术者位于患足外侧,先要准确定位距骨头，一手的示、中指握于内外髁部,稳定踝关节,拇指将距骨头顶向内侧,并以其为支点另一手握住患儿的前足，将旋后,同时轻柔地将足外展,纠正高弓,再逐步矫正前足内收、内翻,维持3~5min后予石膏固定于矫正位置。石膏固定时,由助手一手握住患儿小腿下段,一手拇指顶压在距骨头处,食指推顶第1跖骨头，使前足外展，保证在矫正位进行良好的石膏塑型。一般第一、二次石膏可纠正高弓，改善内收，经过第三次至第六次石膏，可矫正内收和内翻。随着内收和内翻的矫正，跖屈逐渐得到改善。

1.2.2经皮跟腱切断术：我们以连续Ponseti石膏矫形后,患足不能背屈15°,不能保持外展、小腿外旋70°位置的病例为施行皮下跟腱切断术指征。

手术方法:在手术室静脉麻醉下进行,皮肤消毒后,助手保持患肢伸膝位,术者一手握住患足,尽量背屈,另一手先以食指摸清跟腱位置,然后在跟骨附着处上1cm处用15号手术刀片紧贴跟腱内侧进入,用刀尖轻轻点刺,由内向外切断跟腱,完全切断时会有明显的弹跳感,马蹄随即纠正。清洁纱布覆盖伤口,压迫止血片刻,无需缝合，保持背屈15~20度外展60度屈膝90°位长腿屈膝矫形石膏固定，此次石膏固定3周。

1.2.3足外展支具:拆除石膏后穿足外展矫形支具,前3个月全天穿戴,以后睡眠时使用,持续2~3年。

1.3统计学处理:计量数据以均数±标准差(x±s)表示，行t检验，P＜0.05为差异有显著意义。

2结果

本组例足均获随访,随访时间3~38个月,平均18.6个月.其中47例已结束全程治疗,余均处于支具睡眠使用期。术前及随访结果按Dmieglio分类和Pirani足评分方法进行评价见表1、2。治疗后Dimeglio分级为GradeI,评定为优良。其治疗后优良率、应用的石膏次数、跟腱切断的病足数和百分比见表3。在治疗的足中足外观畸形纠正,足高弓内收内翻消失,跟腱连续有力,踝关节良好,已行走者步态正常。其中7例仍残留足内翻和跖屈畸形,后改行软组织松解及肌力调整术,随访时效果满意。

典型病例:患儿,女,2岁6个月,先天性马蹄内翻足(双侧)。年5月接受Ponseti方法治疗,每周更换石膏1次,共4次后施行经皮跟腱切断术,畸形矫正满意。随访2年,效果良好(图1~5)。

3讨论

先天性马蹄内翻足是一种常见的较为复杂的先天畸形,其治疗方法有很多,以往常用的治疗方法包括传统的保守疗法和广泛的软组织松解术。但传统的保守治疗方法，如kite法，其矫正效果不佳,治疗周期长,且矫正后易于复发；而广泛的软组织松解手术,如Turco和Mckay手术,其术后将产生大量瘢痕纤维,对足的发育、功能和稳定性产生影响,出现行走疼痛、足外翻、骨关节炎、距骨头坏死等并发症,手术远期效果差,严重影响成年期生活质量[6.7]。而Ponseti方法治疗创伤小,矫形效果佳,且不破坏足的正常生理结构,可获得柔软、无痛、有力的足。此方法是目前国际公认的早期保守治疗先天性马蹄内翻足的最好的方法。实践及长期随访证明,该方法能让95%以上的患儿不需要广泛的软组织松解手术就能获得一个外观正常、功能良好的跖行足。本文使用Ponseti治疗技术治疗的例患儿足中优良率达96.7%。

Ponseti方法治疗包括早期连续石膏矫形、皮下跟腱切断及足外展矫形支具三个步骤,首先为早期连续石膏矫形，组织学的研究发现[8]新生韧带含有丰富的胶原蛋白,这些胶原呈波浪状,细胞丰富,很容易被舒展,认为对婴儿韧带的缓慢牵拉不会引起任何损害,数周后皱折重新出现,允许进一步被牵拉。因此,异位的骰骨、舟状骨和跟骨在舒展松弛的跗韧带等软组织的情况下就可以逐渐复位；Ponseti疗法强调早期治疗,新生儿期是塑型的最佳时期,所需矫形石膏次数少,疗程短,畸形矫正效果佳。因为随着年龄的增长,足部软骨的塑形力逐渐减弱,本文所治疗的三种年龄组中，其新生儿组所需矫形石膏次相对最少，治疗后优良率最高。第二步为经皮跟腱切断术，它是Ponseti方法非常重要的一个环节,患足在连续石膏矫形后,其前足内收、中足高弓及后足内翻纠正后,仍不能背屈大于15度,不能保持外展、小腿外旋70度位置为经皮跟腱切断的指征[9]，决不能刻意追求以多次石膏一起矫正内收、内翻及马蹄畸形,而将此步省略,否则将会影响跟骨回复到正常的解剖位置,不但容易导致马蹄畸形的快速复发,而且影响了患儿足弓的发育,引发“摇椅足”畸形。Changulani等[10]对85%(85/足)的患足实施了经皮跟腱切断术,本组患儿经皮跟腱切断率新生儿为84.4%,小婴儿为88.2%,大婴儿为89.9%；大于12月患儿,我们一般行跟腱延长术纠正马蹄畸形。第三步为穿戴足外展矫形支具，Ponseti疗法强调在术后坚持按要求穿戴支具有助于巩固手术效果,预防畸形复发。Ponseti认为未按要求佩戴支具及畸形过于严重是复发的两大原因[11]，也有学者报道[12]对支具的依从性差的复发率可达80%，因此佩戴足外展支架有极其重要的意义。由于足部畸性通过手法矫形、石膏固定及跟腱延长被矫正后,足踝部四周的软组织弛张度仍不一样,尚未建立良好的动力平衡。佩戴外展支具可维持足踝的矫形位，巩固疗效，并可使足踝部四周的软组织建立动力平衡，防止畸形复发,争取更好的远期疗效，所以要通过各种方式提高其依从性。复发的处理:畸形复发时可再予石膏矫治2~5次,根据情况选择再次皮下跟腱切断术或切开跟腱延长术,有内收畸形复发者可联合胫前肌外移术矫正。

综上所述,Ponseti方法治疗先天性马蹄内翻足，其方法简单易行,手术创伤及风险小,成功率高、治疗费用及复发率低，值得大力推广。但马蹄足的矫治是一个漫长的过程,患儿及家属往往难以坚持，因此，要通过各种方式提高其依从性，建立信心，否则前功尽弃。

参考文献:

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[5]PonsetiI等·马蹄足:潘塞缇治疗法[M]·Global-HELP出版社,,11.

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[8]PiraniS,ZeznikL.MagneticResonanceImagingStudyoftheCongenitalClubfootTreatmentwiththePonsetiMethod[J].JPediatrOrthop,,21:-.

[9]王志刚,蔡海清,陈博昌,等.皮下跟腱切断术在Ponseti方法治疗先天性马蹄内翻足中的作用[J].中国矫形外科杂志,,15(11):-.

[10]DyerPJ,DavisN.TheroleofthepiraniscoringsysteminthemanagementofclubfootbythePonsetimethod[J].JBoneJointSurg(Br),,88:-.

[11]PonsetiIV.Editionalclubfootmanagement[J].JPediatrOrthop,,20:-.

[12]JoseA,Morcuende,DavidAbbas,etal.ResultsofanacceleratedPonsetiprotocolforclubfoot[J].JPediatrOrthop,,25:-.

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