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医院团委主办的“青春心向党·建功新时代”系列活动之“长三角”医务青医院举行。医院感染科、神经内科、皮肤科团支部承办的青年学者论坛二——“福尔摩斯”临床诊疗思路分享板块，让大家仿佛置身于探案现场，思维的火花不断碰撞，新旧知识相互交融，收获了满满的知识与经验。

虽然论坛活动已经结束，为了让更多的青年医生分享这些精彩病例，小编们对病例进行了采编，邀请大家共同参与“探案”！今天分享的是由神经内科带来的病例：《临床基本功与现代技术的碰撞，揪出幕后真凶》！??

神经系统疾病诊断的奥妙在于其“定位、定性、定向”诊断思路，看似分散无关联的症状和体征，其实是同一个疾病的一组症候，唯有进行一番缜密的逻辑推理，从多角度入手，层层拨开它的面纱，方能得到最终的诊断。

一起深入病例现场

来一次头脑风暴吧！

▽▽▽

病史信息——“医生，我儿子中风了！”患者，男，13岁，因“反复肢体麻木无力伴口齿不清发作3天”入院，伴有饮水呛咳，吞咽困难，无诱因，无抽搐，无昏迷，无发热，无头痛，询问病史无中毒史，无关节肿痛、皮疹病史。其哥哥6年前有类似发作。体格检查——火眼金睛内科系统检查：生命体征平稳，无黄染、出血点。颈软。淋巴结未见肿大。心肺无殊，腹平软，无压痛、反跳痛。双下肢未见水肿。神经系统检查：神清。双瞳等大等圆，直径3mm，对光灵敏；眼球运动自如；双侧鼻唇沟、额纹对称。构音清楚，吞咽可，咽反射存在。肌力、肌张力正常，双侧小腿肌容积减少，高弓足，腱反射（-），病理反射（-）。感觉正常。共济正常。第一印象——发作性疾病？该患者的症状特点为“急性起病，反复发作，自行缓解”，是否为短暂性脑缺血发作(TIA)？相应的鉴别诊断有：①癫痫②周期性麻痹③偏头痛④癔症。但解释不通的疑点在于，高弓足和腱反射低是慢性病程的表现，并非急性病变。定位诊断——一元论vs两元论

“高弓足”+“腱反射低”提示更倾向于周围神经损害。

那么问题又来了：周围神经病变是否可有急性、反复、发作性改变？

周围神经病变中比较常见的，如格林-巴利综合征，虽然可以呈反复发作，但病程较长，不会在数分钟数小时内恢复至完全正常，且本例患者发病时还伴有意识障碍，不符合格林-巴利综合征的诊断。

辅助检查——平谈无奇

脑脊液：细胞数正常，蛋白mg/L↑轻微升高。三大常规、肝肾功能、电解质、血糖、甲状腺功能、肿瘤标志物均在正常范围内，HIV、RPR、TPPA、肝炎抗体阴性，免疫学指标未见异常。头颅、颈部CTA、心超正常，脑电图显示“双侧见较多散在尖波”，但不具备特异性。头颅MRI——浮出水面

A图为T2加权成像，B图为弥散加权成像

第二印象——重新来过！

目前患者存在双侧皮层下对称性病变，无血管性病变和心脏病变，由于卒中为血管性病变，为局灶性病变，双侧皮层下病变应涉及多个不同供血区域病变，而临床中极为罕见。双侧病灶首先应考虑系统性病变，如中毒、代谢等病变，因此TIA诊断不考虑。第一印象中的几个鉴别诊断癫痫

局灶性，病变多位于某侧脑叶，而本例患者是皮层下病变，无法用癫痫来解释。

周期性麻痹

为离子通道病，本例患者在整个发病过程中电解质水平稳定，但即使是电解质正常的周期性麻痹也不能解释颅内双侧病变。

偏头痛

有剧烈头痛，可有发作性四肢瘫的先兆，可存在脱髓鞘现象即颅内多发皮层下小病灶，但不能解释本例颅内双侧大面积对称性白质病变。

癔症

功能性疾病，MRI表现同样不能解释

遂上述鉴别诊断逐一被排除。

陷入僵局……

再来看两条关键线索！

1、患者有高弓足家族史，患者家族中每一代都有高弓足，呈显性遗传，男女比例相近，是常染色体遗传表现。2、肌电图结论为：多发周围神经损害，运动和感觉神经髓鞘损害伴轴索损害考虑。因此证实存在混合型周围神经损害。周围神经病的鉴别诊断：

▲引自华山神内王毅教授的课件

第三印象——周围神经病变如何解释中枢白质病变？

结合患者的特点：脑白质病变+周围神经损害+家族史，

我们考虑到遗传性周围神经病——Charcot-Marie-Tooth

鉴别诊断

脑白质营养不良

不是发作性疾病，往往伴有精神发育迟滞，中枢损害不可逆。

植烷酸贮积病

（Refsum病）

主要表现为突出的小脑性共济失调。

线粒体病

该病为母系遗传，患者母亲通常不发病，与本例患者家族史不符。

卟啉病

周围神经损害往往以轴索为主，很少出现脑白质病变。

谜底揭晓

基因检测：患者GJB1基因变异（c.TA），该变异不属于多态性变化，在人群中发生的频率极低。

最终诊断：CMTX1

最终定位：GJB1基因(经典定位：周围神经)

资料卡片

Charcot-Marie-Tooth(CMT)

CMT是一组以慢性运动和感觉性多发性神经病为特点的遗传性神经病，也称为遗传性运动感觉性神经病（HMSN,hereditarymotorandsensoryneuropathy）。以三位首次发现者的名字来命名。根据致病基因不同分为不同的亚型。

本例患者确诊为CMTXI型，致病基因为GJB1基因。

GJB1基因：编码Connexin32，表达于脑与外周神经的髓鞘中，突变后缝隙连接的组成成分变化。因此该病本质是离子通道病。

男性CMTX1患者的进行性周围运动和感觉障碍往往比CMT1A型更严重，而女性患者可能是正常的（但有EMG/NCV异常），更多的是有轻到中度症状。即使是同一家族内的不同患者临床表现也会有很大的差异。患者通常于5到25岁之间发病，男性患者通常在10岁以内发病。婴儿早期发病及成人四十岁以后发病也有见。在某些患者身上可能表现极其轻微以至于患者本身和医生都难以发现。典型的发病症状是脚和脚踝无力。最早的体格检查表现是腱反射减弱或消失伴足部背屈无力。成人典型的受累症状包括有双足下垂、膝以下肌肉对称性萎缩（鹳腿外观）、高弓足、以拇指鱼际肌为主的手部肌肉萎缩，上肢和下肢均腱反射消失。近端肌肉通常保持正常。足部常有轻中度位置、振动和痛温觉缺陷。偶有报道中枢神经系统受累、短暂性共济失调、构音障碍、听力丧失等表现。小结

本例患者以发作性四肢瘫、口齿不清伴高弓足为主要表现。

诊断本例的两条主要线索：①发作性疾病②慢性对称性周围神经病

1

从两条线索出发，逐一排除各种可能疾病；

2

同时仔细的病史询问在诊断推理中起到了重要的作用；

3

最后结合基因检测技术，本例实现了将疾病定位于基因层面。

神经病学传统基本功与现代技术相结合，展现出完美的诊断结果，基因诊断将改变神经病学的明天。

病例提供

茅翼亭

整理

付佳玉

编辑

苏娅

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