---（以问题为导向的医学记录方法，又称为SOAP笔记。）
概述
踝关节扭伤是骨科门诊、急诊中最常见的损伤。其损伤占整个运动损伤的15％，而其中85％为外侧韧带损伤。其致伤因素可发生于任何年龄段，以青少年居多，多见于行走不平道路、上楼梯跌倒、穿过高的高跟鞋时损伤。临床表现常为外翻型与内翻型。
解剖与生物力学
踝关节是足后部最重要的关节，由胫骨、腓骨下端夹骑于距骨之上形成，它在矢状面控制着小腿对足的相对运动，这些活动市人在平地或地面不平时行走所必须的。
维持踝关节前后方向稳定及限制屈伸的因素，从解剖结构上看包括关节囊后部及侧副韧带后部纤维、距骨颈与胫骨面前缘的接触限制面与小腿三头肌等。
维持踝关节水平方向稳定性的解剖因素主要包括完整的踝与胫腓下韧带，强有力的内、外侧副韧带等。
从解剖学与生物力学的角度看，足的屈肌肌力比伸肌大，内翻肌力比外翻肌力大；加之外踝比内踝长，内踝三角韧带比外侧的三个韧带坚固，因此外翻比内翻的活动幅度大，足内翻时更容易引起外侧韧带损伤。
此外距骨体前宽后窄，当足背伸时，距骨完全进入踝穴，踝关节稳定，不易扭伤；而当跖屈时，距骨后面窄的部分进入前面宽的部分，踝关节相对不稳定，容易发生扭伤。
临床表现
踝关节扭伤的临床表现包括伤后迅即出现扭伤部位的疼痛和肿胀，随后出现皮肤淤斑。严重者患足因为疼痛肿胀而不能活动。
外踝扭伤时，患者在尝试行足内翻时疼痛症状加剧。内侧三角韧带损伤时，患者在尝试行足外翻时疼痛症状加剧。经休息后疼痛和肿胀可能消失，会出现因韧带松弛导致的踝关节不稳，反复扭伤。
在临床上进行诊断的时候，如果受伤部位出现典型的疼痛、肿胀和瘀斑的表现。查体可以发现明显的压痛点，通过踝部像内侧压疼和外侧压疼的情况，可以判断是内侧副韧带损伤，还是外侧副韧带损伤。
当然在进行试验评估的时候，要与健侧的踝关节进行对比（如果对侧踝关节也受伤了，就要靠我们的经验来判定），慢性损伤或反复扭伤的患者症状相对较轻，抽屉试验和内翻应力试验更易引出阳性体征。
1、主观方面(subjective)：
询问患者的病史
有急性或慢性踝关节扭伤，初次扭伤或反复扭伤，扭伤的性质?内翻or外翻？
2、客观方面(objective)：
观察患者（视诊）
--畸形
踝关节的活动受限、骨折、距骨脱位或半脱位、功能性异常（扁平足、高弓足）。
--软组织轮廓
与健侧对比是否正常或对称？明显萎缩？明显肿胀？
--皮肤颜色和质地
瘀斑提示皮下组织出血，可因重力作用而移动。
--是否有红、肿、热表现
提示感染或有活动性感染。
3、评估(assessment)：
查体部分
--为不遗漏任何可能的病理变化，特别在没有明确病史或者创伤史时，查体应全面进行以排除脊柱受累体征。
---主动运动是否受限:
内外翻、跖屈、背伸
跖屈：小腿三头肌、踇长屈肌、趾长屈肌、胫骨后肌、腓骨长肌、腓骨短肌。
背伸：踇长伸肌、胫骨前肌第三腓骨肌。
内翻：踇长屈肌、趾长屈肌、胫骨后肌、胫骨前肌。
外翻：趾长伸肌、第三腓骨肌、腓骨长肌、腓骨短肌。
主要病因：疼痛、肌无力
你应该了解在主动运动过程中疼痛出现的时间和位置，运动是否加剧或减轻疼痛的程度或性质（可增加重复的次数或在抗阻下进行）。
---被动运动
内外翻、跖屈、背伸
你应该了解在被动运动过程中疼痛出现的时间和位置，运动是否加剧或减轻疼痛的程度或性质。以及踝部终末感觉（软组织抵抗型，关节囊和韧带是主要因素）
小贴士：
关节囊模式，整个关节囊都有涉及，限制各个方向的活动，但受限程度不一样，以特定模式显示
非关节囊模式，部分关节囊或周围韧带受累：单一方向疼痛伴活动受限，而其他方向活动正常并无疼痛
惰性组织损伤模式，受损后，主动、被动活动在某个方向上都是疼痛，通常在活动的最大位置。等长活动一般不会有疼痛（除非有挤压时）。
---等长抗阻运动
用来判断踝部肌肉和肌腱是否受累以及检查踝部肌肉的神经支配
一般将踝关节置于中立位或休息位进行检查
你应该了解踝部疼痛的性质跟程度，踝部肌肉的肌力
通过上述问诊、视诊、体格检查你应该对患者踝部损伤的结构有个推测，接下来一些特殊实验可以帮助你确定前面的推测并且鉴别诊断。
踝关节的前抽屉试验
主要是用来检查距腓前韧带的损伤。
患者仰卧、足部放松。检查者固定其胫骨和腓骨，使其足保持20°跖屈,在距小腿关节的位置向前牵拉距骨。向前平移过程中，在疼痛和肌肉痉挛程度最小的情况下，距腓前韧带的区域会出现凹陷。
---若距腓前韧带和跟腓韧带均撕裂，在背伸位，前移更明显.
---若单侧撕裂则只会出现该侧前移.
---若外侧韧带撕裂，则外侧会向前移位，引起距骨内旋和前外向旋转不稳定。
距骨倾斜试验
主要检查跟腓韧带
---坐位或侧卧位，屈膝
---踝保持解剖学位置，跟腓韧带与距骨的长轴垂直（若跖屈，检查距腓前韧带）
---倾斜距骨做内翻和外翻运动
---内翻时检查跟腓韧带（增加应力，则检查距腓前韧带）
---外翻时检查内侧韧带，主要是胫舟韧带，胫跟韧带和胫距韧带。
外旋加压试验
坐位，屈膝90°,检查者面对患者，对足和踝施加一个被动的外旋力,如果胫腓前、后韧带和骨间膜出现疼痛，则为试验阳性
Kleiger试验
坐位，屈膝90°,检查者轻轻抓住足部并外旋,若试验阳性，则会出现内外侧的疼痛，并且检查者会感觉到距骨从内踝脱位，提示内侧韧带撕裂。
---触诊
肌肉的张力，组织的质地是否柔韧、柔软、有弹性，压痛点，皮温，感觉以及肿胀。
---影像学检查
患者在扭伤的急性期，尤其踝关节肿痛明显时，这些检查往往很难完成，就需要影像学资料来帮助诊断。
踝关节的正位、侧位X线片来排除是否有踝关节的骨折。
随后进行MRI，如果有骨折还应检查CT，明确骨折的形态和骨折移位的情况。
进一步确定韧带损伤的具体情况时，应该能够知晓关节囊损伤，以及关节软骨损伤的情况
根据体征和影像学检查确定踝关节扭伤的部位及严重程度。
（正位及侧位图示）
4、计划(plan)：治疗部分
---急性期：目前学术界探讨很多方法处理踝关节扭伤，比较公认的治疗措施是急性期的“PRICE”。Protection保护；Rest休息；Ice(coolingagent）冰敷;Compression加压；Elevation抬高。
冰敷：用碎冰或冰水装在塑胶袋里，醒着时每4小时敷盖在受伤部位20分钟。
抬高:不需活动它时，就把受伤的踝关节抬高，至少要比腰部更高才有效。
加压：用弹性绷带包住受伤部位，不可太松或太紧，太松无效易脱落，太紧脚趾会肿麻，妨害血液循环。
---再生阶段：在关节允许范围内轻微活动；控制性强化训练，就是全关节活动，可抗阻，循序渐进；（防止挛缩）
肿痛减轻后，即应在粘膏支持带固定下着地行走或扶拐行走，1～2周后可进行肌肉力量和协调性练习，沙地上慢跑或在凹凸的斜面上行走或跳跃练习，并逐步进入正规练习。
无痛的范围内，要尽量作各方向的脚踝活动（踝泵运动），诸如等长抗阻、弹力带的等张运动等。
---塑形改造期：加强柔韧性；强化训练；平衡感觉训练
踝关节的治疗的注意事项：
本体感觉训练
1、本体感觉站立训练，每次1--2分钟，用于急性期后完全不痛前。
2、本体感觉倾斜板训练，两手微扶，双脚站立在踝关节平衡平台系统上，进行本体感觉训练。可进阶，脚下的支撑球可由小到大，每次1--2分钟。
3、恢复运动能力训练：完全不痛后进行。
---足跟走路和脚趾走路
---跳绳：由双脚一起到损伤侧
---跑步：原地跑步、直线慢跑、交替慢跑与冲刺、8字行、两脚交叉跑等。
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