本文原载于《国际外科学杂志》年第2期

喉返神经(Recurrentlaryngealnerve，RLN)损伤一直是甲状腺手术中最常见和严重的并发症之一。公元2世纪Galen第一个发现并描述了RLN。公元年AbulKasim是有资料记载的第一位施行甲状腺切除术的人，其提出术中不能切断RLN。此后甲状腺手术由于其高病死率一直无重大的进展。19世纪Kocher是甲状腺外科集大成者，其提出的精细手术使甲状腺手术病死率下降到小于l％，囊内解剖也使RLN的损伤率下降。年Lahey报道了余例甲状腺切除术，提出了术中解剖RLN“没有增加，而是肯定降低了RLN损伤的数量。至今，术中解剖显露已成为RLN保护的“金标准”。单侧RLN损伤引起声音嘶哑、发声和吸气的缩短，双侧损伤可导致呛水、呼吸困难，甚至危及生命的声门梗阻。这些症状严重影响患者生活质量，也是甲状腺术后医疗诉讼的主要原因。随着手术技巧的逐步提高，近年来RLN损伤率逐年下降，暂时性RLN损伤率为3％一14％，永久性的损伤率为1％一3％[3-4]。

1．1RLN的解剖

RLN与甲状腺、甲状腺下动脉关系密切，本身存在分支，以及自身的变异均易造成神经的损伤。

1．1．1RLN与甲状腺下动脉解剖关系

RLN与甲状腺下动脉关系密切，但变异很大。有研究尸体解剖了条喉返神经发现：在左侧，86．25％的喉返神经位于甲状腺下动脉后，7．5％的神经位于动脉前，2．5％的神经穿行于动脉分支之间；在右侧，75％的神经位于动脉前，10％的神经位于动脉后，5％的神经穿行于动脉分支之间。其余为不确定。神经位于血管深部较安全，而位于动脉前及穿行于动脉分支之间均极易损伤。左侧RLN行走于动脉后者居多，右侧RLN行走在动脉前或分支问者居多。因此右侧神经更易损伤，这是由于左右侧RLN的行走路线不同而造成的。由于甲状腺下动脉与RLN解剖关系如此密切且复杂，因此分离血管与神经时极易造成RLN的损伤。

1．1．2RLN的分支及分支

变异RLN上行至喉内或在入喉处分为前后2支，偶为3支，这些分支与喉功能有关，称为喉支。前支携带负责内收和外展声带的喉内肌运动纤维。RLN存在分支变异，即喉返神经在距环甲关节较远的地方，分为2支或2支以上，相伴或分开上行，并在不同部位人喉。RLN异常分支的分叉处往往发生在与甲状腺下动脉交叉处。因此如果从甲状腺下动脉处开始寻找识别RLN，则易损伤其分支。研究发现这些异常分支的分叉点与喉的平均距离为21．5mm，因此在RLN入喉前最后2cm是损伤的高危部位，其原因除神经存在分支外，还包括：RLN在那里被Zuckerkandl结节所覆盖；神经外侧的血管筋膜层含有甲状腺下动脉的三级分支，与神经相勾绕伴行；内侧即为Berry’S韧带，这个部位的神经要承受最大的潜在牵引力。

1．1．3喉不返神经

喉不返神经是RLN罕见的解剖畸形，极易在术中造成损伤。右侧的发病率在0．3％～0．8％，左侧极为罕见，发病率在0．％。原因是由于右锁骨下动脉起始异常，因而右喉下神经不经右锁骨下动脉折回而是从迷走神经直接发出。在左侧喉不返神经只有在胚胎期动脉导管消失或者右位主动脉弓时发生，而动脉导管消失的胎儿是无法存活的，所以左侧喉不返罕见。通过术前确认右头臂干缺如，就能明确锁骨下动脉存在起始异常，预先就能认识到喉不返神经。对于CT扫描提示血管异常(右锁骨下动脉变异)的患者要注意喉不返神经存在的可能。但也有无任何血管畸形的喉不返神经被报道。术中发现识别喉不返神经一直是一个难点，术者需时时提高警惕。

1．1．4Zuckerkandl结节

年，奥地利解剖学家Zuckerkandl最先提出Zuckerkandl结节这个概念，这个特殊的解剖结构被定义为向后延伸的侧面裂片组成的甲状腺组织。Pelizzo根据大小将其分为0—3级：0级，无法辨认；1级，甲状腺叶外侧边缘增厚；2级，小于1am；3级，大于1cm。并报道其发病率大于50％。Zuckerkandl结节使腺体侧面变大，使RLN看起来像从侧面的裂隙进入了甲状腺实质。Zuckerkandl结节的外科学意义可以概括为：甲状腺全切除术必须完整解剖和切除Zuckerkandl结节；结节和RLN关系紧密，一方面结节可作为寻找RLN的解剖标志，另一方面结节增加了RLN损伤的危险性。认清结节与RLN之间的解剖关系是保证甲状腺手术安全所必需。

1．2喉返神经的脆弱性

RLN纤细，横径约为(1．93±0．35)mm，每根神经由3层的结缔组织包围，分别是神经内膜、神经束膜和神经外膜，研究提示65．7％的RLN只有2～8层薄的被膜，极易受损。牵拉、钳夹、缺血、切割、烧灼、瘢痕粘连、血肿压迫都会导致其损伤，引起术后声音嘶哑，可以是暂时性的，也可以是永久性的。牵拉损伤是暂时性喉返神经损伤最常见的原因。

1．3能量工具的使用

近年来随着高科技的发展，越来越多的能量器械被应用于甲状腺手术。高频电刀是最传统的电外科器械，已有80多年的历史。其原理是利用脉冲时间极短的高频电流引发人体组织中的离子，在黏滞体液中震荡产生的热能而进行工作的。其可以完成切割、止血等操作。当电刀的工作电极与人体接触时，由于接触的有效面积小，电极本身的高阻抗使高电流密度在局部组织中通过，直接产生高热引起组织的分离和凝固。其引起的热损伤也是公认最为严重的。高频电刀头的最高瞬间温度可达℃。20世纪60年代，双极电凝技术开始进入了手术室。在双极电凝中，电流通过2个电极完成整个循环，从而对2个电极之间的组织产生热效应，达到止血和切割效果，但其仍存在周围损伤的可能。超声刀年被引入外科领域。目前在甲状腺外科领域应用越来越广泛。超声刀的原理是通过主机产生Hz的谐波，传导到刀刃振动发出相同频率的谐波，经高频超声震荡，使所接触组织细胞内水汽化，蛋白氢键断裂，组织被凝固后切开。超声刀引起的组织应力和摩擦所产生的热，温度一般在低于80℃。获得的低温可以减少组织的焦化和干燥，有限的热量使热损伤降低到了最低程度。但随着使用的普及，越来越多的超声刀使用不当引起的喉返神经热损伤被报道，如何减少此类损伤也受到广泛







































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