本文要点：
-糖尿病足综合症（DFS）是一种严重的疾病，需要立即转诊
-有效和及时地治疗可以挽救肢体和生命
-NICE指南（NG19）为如何有效治疗DFS提供了指导
糖尿病已经达到了流行的程度，根据国际糖尿病联盟（IDF）统计［1］，全球有约4.15亿年龄在20之79岁之间的人确诊罹患糖尿病，同时估计至年这一数字将达到6.42亿。糖尿病的流行病趋势令人担忧，仅英国目前就有超过万人被确诊为糖尿病，另外有万人为II型糖尿病高危人群或处于非糖尿病高血糖状态［2］。这些人群发生足部问题的风险非常高，尤其是确诊后没有采取合理的预防措施［3,4,5］。
全球每7秒钟就有一人死于可避免的糖尿病相关并发症，其中尤其以足部并发症包括神经病变和周围血管病变为甚［4］。本文将介绍糖尿病患者如何发生足部问题。重点探讨医护人员如何借由团队合作来防止可避免的截肢，包括加快评估和向多学科足病治疗团队转诊，其过程主要依照新的NICE（英国国家卫生与临床优化研究院）指南［6］。
Riskofamputationindiabetes糖尿病人的截肢风险
糖尿病人一生中发生足溃疡的风险大概是25%，85%的截肢病例都有足溃疡病史。在英国，每周大约会有例糖尿病相关的各种截肢，包括腿、足和足趾，而全球每20-30秒钟就会发生一例因糖尿病导致的截肢［3,4］。但值得玩味的是，80-85%的糖尿病相关截肢是可以避免的。患有糖尿病的人与健康人群相比，发生小截肢的风险增加9倍，发生大截肢的风险增加5倍［7］。英国糖尿病协会认为如果采取更积极的预防性措施和积极的转诊（至专业治疗团队），4/5的截肢病例是完全可以避免的［8］。
糖尿病患者的预期寿命会被极大影响。据估计，由于糖尿病引起的血管或神经性溃疡而导致的截肢患者，截肢后5年内的死亡率高达80%［9］。
糖尿病相关足病患者的死亡率要高于结肠、乳腺或前列腺肿瘤疾病［7］，这一点可能与人们的主观判断相左，糖尿病和糖尿病足综合症并没有象肿瘤一样在大众心里造成相同程度的恐惧心理［5］，因此获得的重视程度也不够。
DFS是如何发生的？
糖尿病足综合症（DFS）的开始于足踝及远端出现足溃疡，与神经病变、缺血和感染相关［10］。DFS涉及多种病变和病理机制，包括神经病变、周围血管病变、Charcot神经关节病变、足溃疡和骨髓炎［11］。
DFS具有多重病因，机制复杂，周围神经病变常常是第一诱因，常表现为保护性感觉的丧失，其它有足畸形如爪形趾、踩踏尖锐物体造成的创伤、不合适的鞋履造成的异常足部压力而引起的摩擦和创伤［5］。异常的关节活动度可能会造成压力点的改变［4］。
病人还会出现本体感觉的改变（本体感觉是指判断行走过程中脚落点的能力），周围神经病变会引起感觉障碍和足部关节小肌肉的消瘦，长时间会导致行走或站立时足底受力的改变［3,5］，最终因为足部局部高压力而引发溃疡。此外，此类患者还会因为周围自主神经的功能障碍而产生更高风险，如果在血管疾病出现前发生自主神经病变，足部静息情况下的血流会增加。足部变得温暖但感觉不敏感，这种情况亦会增加风险，尤其是皮肤干燥时（未恰当皮肤护理），容易出现皮肤皲裂和裂缝，增加溃疡和感染发生的风险。因此，社区护士应建议糖尿病患者正确方法进行足部日常护理，包括清洗、擦干和润肤等，以确保皮肤健康。长时间的异常局部高压会在受力区域形成胼胝。因此，社区护士应该帮助患者了解如何正确活动和行走、穿鞋和选用合适的糖足保健鞋，以避免异常高压力和损伤。胼胝的存在往往预示着溃疡的发生［3,5,12］，因此如果发现此情况应立即将患者转诊至专业的足病诊疗团队［6］或伤口专家。
DFS的初始表现是足部保护性感觉的丧失，这也是提醒患者要密切注意任何创伤或伤口的信号。长时间的高血糖、高血压和高胆固醇会导致全身神经细胞的损伤，而主要出现在足部。身材较高的患者由于神经走行距离远而风险更高［4］，因此最容易受影响的部位都在四肢远端。足部神经损伤可导致疼痛和／或针刺感，但最常见的是感觉丧失。感觉障碍的病人在踩踏尖锐物品或鞋内有异物、或鞋不合适时易出现足部损伤，而不被发现。因此，社区护士应告知患者任何时候行走时均应该穿着鞋袜，即便在室内亦如此，每日仔细检查整个足部，查看是否有损伤或伤口的存在。出现伤口未被及时发现，而未能及时采取措施，会直接导致感染和深部组织破坏，甚至可能伤及骨骼和引起骨髓炎，这种情况下医院和团队进行处理。
周围循环障碍会影响局部组织供氧和有毒物质的清除，继而会加重伤口的恶化，溃疡会在这种情况下快速发展恶化，最终导致截肢［4,12］。
周围血管疾病可以导致缺血，下肢供血不足时会出现间歇性跛行、活动时疼痛、静息痛、严重肢体缺血、和坏疽等［5］。吸烟、高血压、高血糖、高血脂等心血管危险因素会加重和加快周围血管疾病的发生。因此建议患者戒烟和帮助其戒烟会对患者健康和伤口愈合大有裨益。糖尿病患者多见周围血管疾病，然而缺血性溃疡仅占所有溃疡的10%左右，其余90%则主要由神经病变单独引起、或神经病变合并缺血［4］。
在英国，神经缺血性溃疡是最主要的溃疡类型，其感染发生率高达58%［4］。感染并不是溃疡的首要原因，而是继发原因，发生于损伤或溃疡出现后［11］。感染会增加住院的需求，其中50%的感染患者最终需要截肢，而16%是胫骨水平的截肢，中位数住院时间达到了8天［13］。足部感染会对个体产生深远的负面影响，会影响其生活质量、身体和心理健康、以及下肢功能［11］
如何避免糖尿病相关截肢？
教育患者如何正确日常足部护理和检查，发现问题及时就诊是糖尿病人管理的必要组成部分，无论其患病时间长短［5］。仔细的日常足部自我检查是预防性照护的必要措施。我们不应仅仅指望患者有问题后再来就诊，因为50%的足部感觉障碍的首次就诊患者之前都没有神经病变的病史。此外，因周围血管疾病而就诊的病人亦没有明显的跛行病史。表1所列为DFS的高发风险因素。社区护士可以教授病人如何进行日常足部护理，包括洗脚、擦干、检查和皮肤护理等。对行动障碍的患者，可以请家属帮忙检查或使用镜子来检查足底和足趾间是否有损伤或伤口。早发现问题，尽快寻求专业多学科足病团队的帮助是必要的，可以大大提高肢体保全率和挽救生命［5,8］。在英国有专门的指南，指导医护人员如何识别、预防和管理DFS风险、以及避免截肢的临床实践［14］。然而，医院间DFS相关截肢发生率仍然存在显著差别［18］，说明实践中的认识和执行以及资源还是有差别的。
表1:DFS高危因素
NICE指南（NG19）
更新的NICE指南于年8月出版，即《糖尿病足问题：预防与管理》（NICENG19）［6］。该指南针对社区糖足治疗和管理，提出了最佳实践原则。社区足保护服务（Footprotectionservice）有清晰的规定和流程路径，可以最大程度简化转诊，加快糖足患者就诊的速度。新指南中明确指出糖足患者在首次就诊检查后24小时内须被转诊至多学科足病团队。表2所列为关键转诊指针。
表2:关键转诊指针
足保护服务依托社区，多学科足医院。指南还建议各地须根据自身条件和情况，制定详细的规定和清晰的流程，确保为患者提供延续和整体诊疗，包括急诊处理和日常诊疗及保健等。
了解糖尿病患者或未被确诊糖尿病患者的转诊时机非常重要。英国在改善社区意识和构建防控体系方面做了很多努力，以确保人人（高风险人群）享有同等机会，可以获得早期评估和转诊，提高肢体保全率。这一点值得国内借鉴。
结论
截肢会显著增加患病率和致死率，严重影响患者生活质量，造成巨大的社会负担和财务成本。为了帮助DFS高危患者避免截肢，我们需要更积极主动地采取预防性策略。NICENG19指南为医疗工作者提供了清晰的指导。
参考文献：
1.InternationalDiabetesFederation.DiabetesAtlas–7thedition.idf.org/diabetesatlas(accessed23February).
2.DiabetesUK.Numberofpeoplewithdiabetesupto60%inlastdecade.diabetes.org.uk/about_us/news/diabetes-up-60-per-cent-in-last-decade-/(accessed23February).
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4.BoultonA,VileikyteL,Regnarson-Tennvalletal.Theglobalburdenofdiabeticfootdisease.TheLancet;:-.
5.PhillipsAMehlA.Diabetesmellitustheincreaseriskoffootinjuries.JournalofWoundCare;24:Supp2:4-7.
6.NICENG19.Diabeticfootproblems:preventionandmanagement.nice.org.uk/guidance/ng19(accessed6February).
7.HealthSocialcareInformationCentre.NationalDiabetesAuditReport2,-13.hscic.gov.uk/nad(accessed5February).
8.DiabetesUK.Puttingfeetfirst:fasttrackforafootattack–reducingamputations.diabetes.org.uk/documents/reports/putting-feet-first-foot-attack-report.pdf(accessed6February).
9.SinghN,ArmstrongD,LipskyB.Preventingfootulcersinpatientswithdiabetes.JAMA;(2):-28.
10.ZubairM,MalikM,AhmadJ.Diabeticfootulcer:areview.AmericanJournalofMedicine;3(2):28-49.
11.RaspovicKWukichD.Self-reportedqualityoflifediabeticfootinfections.TheJournalofFootAnkleSurgery;53:-.
12.VanAckerK.InternationalDiabetesFederation:Diabeticfootdisease:Whenalarmtoactionismissing.DiabetesResearchClinicalPractice;:-.
13.WukichD,HobizalK,BrooksM.Severityofdiabeticfootinfectiontherateoflimbsalvage.TheJournalofFootAnkleSurgery;34:-.
14.DiabetesUK.Puttingfeetfirst.diabetes.org.uk/Get_involved/Campaigning/Our-campaigns/Putting-feet-first/?gclid=CLnrqsnU5coCFesJwwodrJMKyA(accessed6February).
15.HealthSocialCareInformationCentre.NationalDiabetesFootcareAudit,.hscic.gov.uk/footcare(accessed6February).
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