千里之行，始于足下，可见足对于人体来说具有重要的作用。据统计，全世界有10%的人被“足跟痛”所困扰，而“足底筋膜炎”是引起足跟痛最常见的原因。足底筋膜炎可见于各种人群，主要包括长期站立的人，如运动员、长跑者，体重指数（BMI）大于30、糖尿病患者和老年人。那么，足底筋膜炎是怎么发生的？又该如何治疗呢？今天早读将详细解析足底筋膜炎，值得学习借鉴！
足底筋膜炎概述
（一）定义：又称足跟疼痛综合征、慢性足跟疼痛、赛跑者足跟、跟骨下疼痛。足底筋膜炎（plantarfasciitis,PF）是由于过度运动、足弓异常、肥胖、跟腱挛缩等多种因素诱发的足底筋膜慢性损伤。
（二）病因发病机制
（1）病因
1）尽管足底筋膜炎的病因不清楚，有几个危险因素促使足底筋膜炎的发生，不合适的穿鞋习惯、长时间站立引起的过度应用、最近的体重增加、突然大量走路或跑步、踝背屈受限、扁平足、过度旋前、足内在肌力弱和下肢的灵活性差；
2）足底筋膜炎可见于各种人群，包括长期站立的人，如运动员、长跑者，体重指数大于30kg／m2、糖尿病患者和老年人。
（2）发病机制
1）目前对足底筋膜炎的发病机制，普遍认可的是足的生物力学机制异常诱发的无菌性炎症所致，尤其当足跟着地所承受较大力时，分散这一力的关键是足的旋前机制。约有50%以上的患者足底并未见到明显炎症因子和炎症表现；
2）多数研究学者推测足底筋膜炎的发生与跖筋膜因反复牵拉过程中受到的微损伤和微撕裂有关或因继发性跖筋膜微撕裂和细小的出血，并在损伤处产生局部的无菌性炎症反应引起；
3）也有学者依据“有限元模型”试验分析足底筋膜后部承担的最大张拉应力，认为这种高张力刺激是诱发足底筋膜炎最主要的力学因素，尤其是在足底筋膜承受了超过其生理限度范围以外的作用力时，这种反复长期的超负荷刺激将诱发其炎症过程，形成筋膜的退变、纤维化，并导致足底筋膜炎。
（三）足底筋膜的结构及其作用
（1）足底筋膜结构
1）足底筋膜位于足底皮下脂肪组织深面，起源自跟骨跨足底至跖趾关节和邻近足趾之间以维持足弓；
2）足底筋膜是致密坚韧很厚的筋膜，厚度2～4mm，包括内侧带、中央带和外侧带三部分：
①中央带起自跟骨结节内侧突跖面，止于足前方变宽，并向前分为五支与足趾的屈肌纤维鞘，然后与跖趾关节的侧面融合，其深面为趾短屈肌，止于趾骨，为足底筋膜最厚，最强韧，受力也最大的部分；
②内侧带覆盖拇展肌，外侧带覆盖小趾展肌，内外侧带都较薄弱；在其外侧还有坚强的纤维带加强，纤维带起始于跟骨结节内侧突或外侧突，止于第5跖骨粗隆。
3）足底筋膜的这三部分之间分别形成足底内外侧沟，足底内外侧动、静脉及神经皮支穿插通路，内侧沟较深，外侧沟较浅，两者均为脂肪组织充填。
（2）足底筋膜作用
1）足跟着地时承担着超越体重2～3倍的较大作用力，该作用力主要依靠足的旋前机制来分散；
2）足的旋前与旋后对足的功能至关重要，由于足底承受的主要载荷是通过较为特殊的解剖结构，并以非常精细的连续运动方式来实现；
3）在正常行进步态中，从足跟着地时的旋前肌力经由全足着地中期再到足趾离地时的旋后肌力，足底筋膜经历了由松弛到紧张的交替变换状态；
4）在整个步态周期中，全足着地中期跖筋膜张力开始增加，向前迈步至足趾背伸并离开地面时达到最高峰。在这一过程中，紧张的跖筋膜就像弓弦维系着呈拱形排列的足部骨骼；
5）从结构上来看，足底筋膜隶属于维系足底纵弓的重要静态结构，而纵弓上的作用力绝大部分由足底筋膜承受，跟骨结节内侧突起点处承受着最大的牵拉作用力；
6）异常的关节作用力使步态周期中的旋前肌力延长，并变换了原来的受力结构，主要以足底关节囊或韧带承受；
7）当足底筋膜承担超过自身生理限度的作用力工作时，这种长时间的反复超负荷运动将诱发炎症过程，形成退变、纤维化，导致足底筋膜炎。
（四）流行病学
1）尽管足底筋膜炎在所有年龄段均可受影响，发生率在40～60岁之间增高，成年人的足底筋膜炎各年龄段的发病率为：
①30～40岁（22％）；
②41～50岁（36％）；
③51～60岁（32％）；
④61～70岁（2％）；
⑤大于70岁（8％）。
2）在一项社区居住的人群调查研究中，6.9％的老年人患有疼痛性足底筋膜炎，影响工作、日常生活、步行和爬楼梯；
3）随着年龄的增加，细胞水平发生的变化可能降低了肌腱和韧带包括足底筋膜的张力、弹性和再生能力，成纤维细胞的活性和增殖能力随年龄增长而降低，从而韧带和肌腱容易断裂，愈合时间较长。
临床表现及诊断
（一）关键临床表现
1）足跟内侧痛：最显而易见的特征是在一段时间不活动之后的最初几步出现，而且长时间的负重之后也会加重症状；
2）足跟痛由近期负重活动的增加而诱发；
3）触诊足底筋膜近端附着点或相关激惹试验重现足跟痛；
4）Windlass试验阳性；
5）跗管综合征测试阴性，其他周围神经卡压测试阴性，包括下肢神经张力测试和感觉测试阴性；
6）腰骨盆区域牵涉痛或放射痛测试阴性，包括自述腰痛、腰骨盆带激惹测试、下肢神经张力测试和神经状态检查。
（二）诊断
（1）病史结合体格检查是临床医生诊断疾病最基本的方法，而足底筋膜炎的临床诊断正是基于这两种基本而又重要的检查方法：
1）患者常因足跟持续疼痛数月或数年，疼痛呈搏动性、灼热、刺痛，医院就诊，特别是在早晨起来或经过一段长时间的站立时疼痛明显；
2）足跟痛往往稍微活动后减轻，但1d之末疼痛加重；
3)当适当按摩或休息后，疼痛会减轻或者消失，如果长时间活动，疼痛会更加剧烈；
4)疼痛呈放射性，相关的神经感觉异常少见；
5)赤足行走、用足尖行走或上楼等动作可加重疼痛。患者足底筋膜处的内侧跟骨粗隆周围感觉紧张。
（2）影像学诊断
1）X线：X线对钙化有着独特的优势，所以当足跟痛时，可以采用X线来诊断是否有足跟部钙化的存在，即是否产生骨刺导致的足跟痛，但是骨刺并不是足底筋膜炎的特异性表现，研究表明，半数的足底筋膜炎患者和五分之一的正常人都有跟骨骨刺，因此X线检查对于诊断足底筋膜炎的价值不是很大。
2）MRI核磁共振（MagneticResonanceImaging,MRI）：因其检查视野广，无创性，实施多方位扫描成像，分辨率高等特点，因此在软组织检查中具有很大的优势：
①足底筋膜炎时MRI检查可显示病变的筋膜厚度增加，并且内部存在异常的信号;
②病变的筋膜常位于足底筋膜跟骨附着处或其前方，T1WI上为等或稍高信号，T2WI及T2WI脂肪抑制上呈稍高信号;
③然而MRI成像时间较长，由于磁场反应，使带有心脏起搏器的患者或体内有某些金属的部位不能作MRI检查，并且检查费用昂贵。因此临床上较少使用。
3）超声：随着超声在肌骨领域的应用，超声机器分辨率的提高，超声在软组织疾病、体表包块、肌骨系统的疾病诊断获得了临床医生的高度认可，同时临床上对于这些疾病的超声诊断的依赖性越来越高，超声具有CT、MRI所不具有的独特优势，超声诊断因具有无创、便捷、廉价、实时动态检查及短期内可重复检查成为了很多疾病首选检查，也成为帮助提示预后的重要帮手。所以,超声在因足底筋膜炎所导致的足跟痛的诊断中可以发挥更重要的作用
①二维超声
a在二维超声表现中，患侧足底筋膜厚度的显著大于健侧，正常足底筋膜的厚度小于4mm，当足底筋膜厚度大于4mm并且回声减低，可提示为足底筋膜炎，急性期时，彩色多普勒显示足底筋膜内可探及血流信号。
b这主要是因为患侧足底筋膜局部由于长期的慢性炎症反应，筋膜组织水肿，因而导致其筋膜厚度增加;
c除了足底筋膜厚度增加的变化外，炎症水肿周围还可见到低回声区域，这也是诊断慢性足底筋膜炎的依据之一。
d肌肉骨骼超声诊断，可以观察到患者足底筋膜炎症的位置、低回声区域，为临床治疗提供了科学的依据，及相应的指导意义。
②超声剪切波弹性成像：超声剪切波弹性成像在足底筋膜炎的诊断中也具有一定的价值，研究发现足底筋膜炎患者的足底筋膜跟骨止点处弹性模量值比距离跟骨止点处1cm的筋膜弹性值低，表明足底筋膜炎时跟骨止点处足底筋膜的硬度较周围的正常筋膜组织变软。
③超声造影
a超声造影检查是一种帮助二维超声诊断疾病的重要方法，当然足底筋膜炎也可通过超声造影帮助诊断；
b正常的足底筋膜超声造影时所变现出来的是一个乏血供的结构，由于炎症的病理基础就是红肿热痛；
c而当足底筋膜存在炎症时，新生的毛细血管增多，超声造影则显示出足底筋膜内形成了大量的新生血管；
d因此，超声造影也在足底筋膜炎的诊断中也具有一定的价值。
近些年来超声诊断，MRI诊断也不断被运用于慢性足底筋膜炎的评估中来，大大提升了临床诊断、评估的精准度。其中，超声诊断因具有无创、便捷、廉价、实时动态检查及短期内可重复检查更是得到了广泛的推广与应用。
（三）鉴别诊断要点
足部的解剖结构较复杂，在诊治底筋膜炎时应注意鉴别诊断，应结合患者病史、症状、体征及辅助检查，注意排除其他足部的神经、骨骼、软组织方面疾患：
1）踝管综合征因胫后神经受压可表现为足底烧灼感、疼痛，感觉异常，糖尿病患者足底神经病变可表现为麻木、感觉异常，通过肌电图检查可以鉴别；
2）跟骨的应力性骨折引起足跟疼痛，多见于长跑者，负重时足跟疼痛；
3）跟骨骨髓炎则表现为持续性疼痛伴发热等全身症状；
4）跟骨骨突炎常见于活动活跃的儿童；
5）跟痛伴其他多关节疼痛需考虑系统性关节炎如类风湿关节炎可能；
6）足的软组织疾患也包括老年人常见的足脂肪垫萎缩；
7）高处跌落足跟硬着陆常致足跟垫挫伤，应
