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本文原载于《中华骨科杂志》年第10期
转移性跖痛症是足母外翻术后最常见的并发症之一［1-2］。文献报道，各种矫形术后发生转移性跖痛的概率约为5%~33%［3］。跖痛症是指在行走的过程中，因前足局部应力增大而致跖骨头下发生疼痛；其病因既可是先天性解剖结构异常（如足母外翻第一跖列异常），又可是创伤致跖骨长度改变，跖骨头上抬等［4］。跖骨手术可引起继发性转移性跖痛症［5］。孙卫东等［6］回顾性分析了足母外翻术后转移性跖骨痛的危险因素，认为跖骨头下压力增高是跖痛症的危险因素。Aigner等［2］研究表明，足母外翻术后第一跖骨截骨后过度短缩及向背侧移位、第一跖楔关节松弛可造成第一跖骨在负重时向背侧移位，而足底生物力学的改变可引起第二跖骨头水肿，导致发生转移性跖痛症。
目前，临床治疗足母外翻术后转移性跖痛症的方法仍不统一。Stinus和Weber［7］认为，当跖骨头下疼痛不严重时，可采用鞋内垫柔软的前足减压垫或穿矫形鞋以缓冲跖骨头下压力，缓解疼痛。Hsi等［8］认为，术后可采用跖趾关节功能锻炼、理疗等方法治疗跖痛症。当保守治疗无效时，常需手术治疗。手术方法包括跖骨远端斜行截骨术、跖骨干斜行截骨术、跖骨头切除术、跖侧髁部切除术、外固定支架延长术等。跖骨干斜行截骨虽可缩短跖骨，减轻跖骨头下应力，但不能纠正跖趾关节脱位，且如操作不当，易引起跖骨头上抬或下沉，导致术后疼痛缓解不确切或出现转移性跖痛症，另外术后骨不连发生率为19%［9］。跖骨头切除及跖侧髁部切除可能造成术后转移性跖痛症、足趾挛缩及前足不稳［10-12］。文献报道，足母外翻术后因第一跖骨过度短缩而致转移性跖痛可采用微型外固定支架进行治疗，其目的是增加第一跖骨长度，改善塌陷的前足横弓，减轻第二、三跖骨头下应力，缓解疼痛［13］；但该手术相对复杂，患者需要戴外固定支架3个月，不但行走及生活不便，而且术后疼痛缓解也不确切。
Weil截骨术是在跖骨头颈部背侧做斜行截骨，而后将截骨远端跖骨头向近端推移，目的是恢复跖骨相对长度及正常前足应力分布，有效纠正跖趾关节脱位［14-15］。自年7月起，我们采用Weil截骨术治疗足母外翻术后第二至四跖骨头下转移性疼痛，本研究回顾性分析这组资料，目的是：（1）探讨应用Weil截骨术治疗足母外翻术后转移性跖痛症的疗效；（2）总结Weil截骨术的手术适应证、手术操作要点和并发症的预防；（3）分析足母外翻手术后如何避免发生转移性跖痛症。
资料与方法
一、一般资料
年7月至年1月，采用Weil截骨术治疗足母外翻术后第二至四跖骨头下转移性跖骨痛患者27例（27足），均为单足发病，其中男1例，女26例；年龄28~73岁，平均51岁。足母外翻术后发生第二至四跖骨头下转移性跖骨痛的时间为术后6~24个月。其中25例为第二跖骨头下疼痛，2例分别为第三、四跖骨头下疼痛。27例均合并第二至四跖骨头下硬性胼胝；2例合并第二跖趾关节脱位，6例合并扁平足畸形（无疼痛症状）。27例中，13例采用微创第一跖骨颈斜形截骨术、7例采用Chevron术、5例采用Akin术、2例采用Lapidus术矫正足母外翻畸形。
二、手术方法
腰硬联合麻醉后，患者取仰卧位，术中未使用止血带。根据跖骨痛发生的部位，取相应跖骨头背侧纵行切口（若为多个跖骨头下疼痛，可采用中心跖趾关节背侧切口）；分离皮下，暴露第二跖骨头，切开关节囊，松解内外侧副韧带，将足趾屈曲以便显露跖骨头。微型摆锯于第二跖骨头背侧由远向近端做斜行截骨（图1a），尽量使截骨面与足底平行，截骨后，将截骨远端跖骨头向近端推移3~5mm（图1b），螺钉由近向远端固定跖骨头（图1c），将推移后突出的骨质打磨光滑（图1d）。检查截骨固定后关节活动情况，应确保关节活动自如，无研磨感。同样方法行第三、四跖骨头Weil截骨术。对趾长伸肌腱挛缩致锤状趾畸形患者，可在截骨前行肌腱延长术；对趾间关节僵硬致锤状趾畸形患者，可行趾间关节融合进行矫正。
手术结束后伤口间断分层缝合。本组6例合并扁平足畸形患者，因无疼痛症状而未行矫形治疗。
27足中，21足行第二跖骨头截骨，3足行第二、三跖骨头截骨，3足行第二至四跖骨头截骨；截骨推移后均采用可折断钉内固定。
三、术后处理
术后第2天复查X线片，伤口换药，嘱患者2周内避免下地负重，2周伤口愈合拆线后可穿前足免负重鞋下地部分负重行走，术后3个月复查X线片，待X线片示截骨处愈合良好后，可正常穿鞋行走。
四、随访及疗效评价
术后第6周、3、6、12个月分别在门诊复查X线片，1年后每半年门诊复查，平时如有不适，随诊。随访内容包括临床评价、影像学检查及足底生物力学测量。
足部生物力学测量采用比利时爱思康公司FootScan测试系统。平板大小：mm×mm×8mm，传感器数目：，传感器大小：5.0mm×7.6mm（每平方厘米有四个传感器），取样频率：Hz，平板重量：6.8kg，压力范围：0.7~N/m2。操作系统：MICROSOFTWINDOWS。精确度：33%，重复误差：0.98%。测量方法：患者以正常步速赤足通过长约5m的测试走道，1m长的测力板记录各时相足部压力值，每人行走3次，选择以行走负重顺时力线最为接近的两次结果作为观测值，两次取平均值作为最终结果。观测指标：足趾推进期趾及第二至五趾跖骨头下压力。
采用美国足踝外科协会（AmericanOrthopaedicFootandAnkleSociety，AOFAS）足母趾-跖趾-趾间关节评分标准及视觉模拟评分（visualanaloguescale,VAS）评价手术效果。
AOFAS足母趾-跖趾-趾间关节评分从跖趾关节背伸跖屈活动度、术后跖骨头下胼胝体及压痛、锤状趾矫正等方面对手术疗效进行评价，满分为分，其中90~分为优，80~89分为良，70~79分为可，＜70分为差。
VAS评分满分为10分。其中0分：无疼痛；3分以下：有轻微疼痛，能忍受；4~6分：疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7~10分：剧烈疼痛并难以忍受，影响食欲及睡眠。
五、统计学方法
使用SPSS11.5统计软件包（SPSS公司，美国）进行统计学分析。手术前、后的AOFAS足母趾-跖趾-趾间关节评分及足底压力测试值符合正态分布，组间比较采用t检验，检验水准α值取双侧0.05。
结果
一、一般结果
术后25例患者均获得随访，随访时间12~48个月，平均24个月；跖骨痛均明显缓解（图2）。其中4例同时行锤状趾趾间关节融合矫正术，术后锤状趾畸形矫正满意（图3），截骨愈合及锤状趾趾间关节融合时间为8~12周；术后截骨关节发生不同程度僵硬，但未影响日常生活；患者足部外形、疼痛症状、足趾关节功能、跖底胼胝均有不同程度改善，无一例出现骨不连及跖骨头坏死。
二、内固定情况
本组25例患者中，20例行第二跖骨头截骨，2例行第二、三跖骨头截骨，3例行第二至四跖骨头截骨；截骨推移后均采用螺钉内固定。术后患者足部外形均得到不同程度改善，其中23例跖痛完全消失；1例第二、三跖骨头截骨术后8个月出现第四跖骨外侧转移性跖痛，经垫前足减压垫后缓解；1例第二跖骨头截骨术后6个月出现第三跖骨头下转移性跖痛，经垫前足减压垫后疼痛无明显缓解，于术后1年再次行Weil截骨术治疗，术后复诊跖痛消失。2例术前跖趾关节脱位患者，术后X线片示关节间隙复位良好；6例术前合并扁平足畸形患者，术后戴足弓垫矫形支具，未作特殊处理。
三、疗效评价
末次随访时，AOFAS足母趾-跖趾-趾间关节评分为86～93分，平均（90.63±1.65）分，其中优23例，良1例，可1例，优良率为96%（25/26），该评分较术前（46.82±6.13）分明显改善，两者比较差异有统计学意义（t=2.，P＜0.）。
由于VAS评分不符合正态分布，所以采用中位数和四分位间距表示，术前VAS评分为7.5（6，7）分，术后为0.5（0，1）分，术后较术前疼痛明显减轻。
四、足部生物力学测量
手术后足趾推进期足母趾及第二至五趾跖骨头下压力均较术前明显降低，统计学分析显示，术后分别与术前比较差异均有统计学意义（均P＜0.05，表1）。
讨论
一、足母外翻术后发生转移性跖痛症的原因
（一）术前存在跖痛症及胼胝
本组27例患者中，16例在行足母外翻术前即存在外侧跖骨头下无痛硬性胼胝，3例存在第二跖骨头下行走疼痛，术者仅矫正了足母外翻畸形，而并未注意到患者已存在的外侧跖骨头下压力改变和疼痛症状，从而导致术后出现转移性跖痛症或已有的跖痛症加重。因此，在行足母外翻矫形术前，应仔细体检，全面分析患者畸形及疼痛症状，不可忽视已经存在的外侧跖骨头下压力改变。
（二）足母外翻截骨术式的选择
文献报道，第一跖骨截骨术操作不当术后会出现第一跖骨短缩抬高，术后足部生物力学测量显示第二跖骨头下应力增加，患者出现新的转移性跖痛或原有症状加重，需再次手术［14，16］。本组27例患者足母外翻术式包括，13例采用微创第一跖骨颈斜形截骨，7例采用Chevron截骨，5例采用Akin术行近节趾骨截骨，2例采用Lapidus术将第一跖楔关节融合矫正足母外翻；除5例行Akin截骨患者因未行第一跖骨截骨而未出现跖骨短缩外，其余22例均出现不同程度第一跖骨短缩现象。因此，为了避免第一跖骨短缩，需慎重选择术式及注意术中手术操作要点。
（三）先天条件
本组27例患者采用Weil截骨术治疗转移性跖痛症，术后随访1例患者出现转移性第四跖骨头下疼痛，经垫前足减压垫后缓解；另1例患者出现转移性第三跖骨头下疼痛，经垫前足减压垫保守治疗无效后于术后1年再次行转移痛跖骨Weil截骨术，术后疼痛消失，未再出现转移痛。此2例患者术后再次出现跖骨痛的原因考虑与患者第三或四足趾较长，将第二、三跖骨头短缩后，出现外侧的跖骨头下压力负荷过重，从而产生新的转移性跖痛。因此，术前应全面分析患者足部先天条件，对已出现硬性胼胝及跖骨头下沉，且第二至四跖骨相对第一跖骨较长的患者，虽然术前未出现跖痛或疼痛较轻，但应预见到转移性跖痛发生的可能，建议预防性采用Weil截骨术治疗。
二、术中及术后注意事项
跖痛症的治疗目的是尽可能减少相应跖骨头下压力，从而减轻局部疼痛，同时尽量保持邻近跖骨头下的压力在正常范围［17］。Weil截骨术对术者技术要求较高，如操作不当术后则可能会出现跖骨短缩不足，造成跖痛症持续存在，或过度短缩导致术后患者负重行走时出现其他足趾的转移性跖痛症、跖趾关节僵硬、骨不连、漂浮趾及截骨的跖骨头畸形愈合等严重并发症。因此，术中应注意：（1）摆锯与跖骨干纵轴成25°截骨，以确保截骨面与足底平行。如截骨角度过大，推移后易出现第一跖骨短缩；如截骨后第一跖骨头远端向背侧上抬，则可导致术后发生转移性跖痛症。因此，在行第一跖骨颈部截骨时，应注意第一跖骨稍长于第二跖骨，术前第一跖骨明显短于第二跖骨者术中截骨方向可适当调整；截骨尽量一次到位，减少反复截骨后骨量丢失。微创第一跖骨颈截骨后可适当将远端跖骨向跖侧移动，以抵消第一跖骨的短缩［18］。（2）截骨推移不可过多，手术需要恢复Maestro曲线（前足跖骨头连线所形成的弧形曲线）［19］，应根据术前症状及相邻跖骨长度决定术中截骨推移度；尽量保持第一、二跖骨头等长或第二跖骨头略长（＜2mm），第二至五跖骨长度递减。（3）应选择合适长度螺钉，以免螺钉过长穿透跖骨头，引起医原性跖痛症。（4）用于固定跖骨头的螺钉应斜行进入，钉尾不可太过靠近跖骨头软骨面，以免关节活动受阻。（5）当术前存在跖趾关节半脱位时，截骨推移可适当增加，以恢复应有的关节间隙，同时延长挛缩的伸肌腱，僵硬的趾间关节可同时融合，克氏针跨关节固定，以防发生漂浮趾。术后第2天即可嘱患者主动活动跖趾关节，以避免跖趾关节僵硬。
总之，在对足母外翻患者进行手术治疗前，应对患者进行全面体检，综合分析畸形与疼痛症状，选择合适的手术方式，尽可能避免术后转移性跖痛症的发生。如果术后出现转移性跖痛症，则可采用Weil截骨术治疗，以有效减轻跖骨头下应力，缓解疼痛，提高生活质量，但是术中操作及并发症处理方面应引起重视。
参考文献(略)
（收稿日期：-01-22）
（本文编辑：闫富宏）
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