足跟痛的病史鉴别跖腱膜炎

1、疼痛与压痛位于跖腱膜起点处下方(不是后方)

2、几乎所有的患者主诉早晨起床下地开始走几步时跟骨下方疼痛,也可能有长时间行走或是站立后的疼痛

1、典型的有跖腱膜症状的前驱表现,在推进或是转身过程中出现弹响或是“嘎吱”声,之后

2、出现严重的疼痛和不能负重(或是仅有负重困难)最常继发于可的松封闭注射后出现医源性损伤

1、在运动员和跑步运动员中最常见,有过度疲劳史,反复的高能量对抗性体育运动。或是老年女性伴有骨质疏松,在行走或是锻炼时过于疲劳(如,每天4英里,每周7d的活动量).

2、疼痛较跖腱膜炎的范围更大,挤压试验为阳性(图5-32),通常不是间断性、局部的跟骨下疼痛

1、踝关节内侧疼痛与麻木或是刺痛感,只出现向足跖侧的放射痛。没有足背侧的麻木或是刺痛感(如果有背侧的麻木,可能有外周神经病变)

2、肌电图检查准确性达90%,可以明确踝管综合征的诊断足底内侧或外侧神经支配区其中之一或是两者,出现皮肤感觉减弱(只支配跖侧)

1、慢跑足(Rask提出)是足底内侧神经在踇指展肌的边缘和舟骨结节形成的纤维肌肉管中引起局部神经卡压征

2、大多数患者与后足外翻畸形有关(旋前),和长距离奔跑有关。

3、疾病的特点是跑步引起的神经性疼痛(内侧足弓),沿着神经的走行方向放射至足趾内侧。放射痛位于足内侧,跖侧。

跟骨下疼痛患者的评估

1.足的生物力学评估

(1)足旋前或平足。(2)有无高弓足(足弓高)。

(3)检查跟脂肪垫有无萎缩。(4)有无跟腱挛缩。

2.跟骨结节挤压试验(跟骨内、外侧边缘)检查有无跟骨疲劳骨折。

3.评估跑步运动员有无训练失误(如过快增加奔跑里程,在陡峭的山地跑步,跑鞋质量不好,跑步姿势不正确)。

4.Levy等()回顾了表现出非创伤性跟骨疼痛的人的影像学检查和报告单,总结出常规的影像学检查对于评估成人的非创伤性跟骨疼痛价值有限,在最初的检査中不是必须进行的。

5.据报道,超声已经可以有效地分辨跖腱膜炎。在一项荟萃分析中,McMillan等()发现超声检查最常报告的影像学特点是跖腱膜厚度。慢性跟痛患者跖腱膜厚度较对照组厚2.16mm,而诊断跖腱膜炎的患者其厚度达4mm

6.病史中有顽固性大于6周疼痛，怀疑有疲劳骨折的患者可行骨扫描。

7.类风湿检查可用于怀疑有系统性疾病的患者（如年轻患者有双侧跟骨疼痛，症状顽固，或是有骶髂关节疼痛或多关节疼痛）。

8.肌电图（EMG）检查可用于临床怀疑有神经卡压的患者（如踝管）

9.建立正确的诊断，排除其他的病因

跖腱膜炎的治疗

A级证据（高级别证据）

定制的足部支具可以在短期内（3个月内）使疼痛减轻并改善功能

B级推荐(中等级别证据)

1.针对腓肠肌和(或)跖腱膜的拉伸可以在短期内(2-4周)缓解疼痛,并改善功能。腓肠肌拉伸的量可以是每天3次或2次,可以是持续拉伸(3min)或是间断拉伸(20s),从统计学上讲,不论哪种办法都明显有效。

2.夜间夹板(1-3个月)可以用于症状持续超过6个月的患者。需要患者使用夹板的时间为1-3个月。从表现来看,平板的类型(后侧、前侧或是短袜式)并不影响效果

3.0.4%的地塞米松或是醋酸通过离子电渗疗法治疗,可以在短期内(2~4周)缓解疼痛并改善功能。

C级推荐(低级别证据)

1.手法治疗和神经松动治疗可以在短期内缓解疼痛(1~3个月),但只有很少的证据支持

2.贴布固定可以缓解疼痛7-10d

作者：樊晓聪（骨与关节康复科物理治疗师）