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体外冲击波治疗慢性足底筋膜炎
作者信息：MagdyHusseinyAhmadMansour
RheumatologyRehabilitationDepartment,CollegeofMedicine,ZagazigUniversity
发表信息：MedicalJournalofZagazigUniversityVol(15)No(1)Jan,.
摘要
足底筋膜炎(PF)的患者描述其典型疼痛症状好发于晨起时或久未活动之后。他们指出行走一段时间后疼痛减少。大多数患者在寻求医学援助之前一般可以忍受这些症状。目前，足底筋膜炎的保守治疗包括休息、理疗、足跟垫、非甾体类抗炎药、皮质类固醇注射、包扎、矫形器、鞋的修改，夜间夹板固定或石膏。体外冲击波疗法(ESWT)是治疗的新方法。虽然有很多的出版物和临床试验，但是体外冲击波应用于骨科时仍然存在疑问的是治疗慢性足底筋膜炎。本文旨在探讨体外冲击波(ESWT)在顽固的慢性足底筋膜炎治疗中的作用。该研究对90位患慢性足底筋膜炎而对为期最少6个月的保守治疗无效的患者。这些患者收纳于沙特阿拉伯(KSA)AlQassim地区Onaizah医院物理医学与康复科门诊。按照研究方案的纳入和排除标准对所有的受试者进行评估。受试者被分为两组。治疗前使用前侧位胸片确认无跟骨骨折，骨畸形和其他病症。受试者被分为两组。治疗组纳入60例患者（20例男性，40例女性），平均年龄52.1±8.5岁，对照组包括30位患者（12位男性，18位女性），平均年龄47.7±7.8岁。治疗组接受低能量冲击波疗法(LESWT)，治疗四次，一周一次，每次使用个波次（压力2.5-3.5bar，频率10-15Hz），平均能量流密度0.02到0.33mj/mm2。未使用麻醉。对照组接受安慰剂治疗，使用20个波次，0.02mj/mm2可忽略不计的能流密度。治疗后四周、八周和三个月时通过模拟视觉评分(VAS)从0分到10分对疼痛进行打分。使用BTL-SWT基本款进行ESWT(压力1-5bar，频率1-15Hz)。根据操作手册的说明进行所有的治疗。治疗组和对照组(p0.01)相比从治疗前到3个月时VAS分数的变化有统计学显著差异。在治疗组中，平均疼痛分数从治疗前7.8下降到三个月3.8(p0.)，平均下降49.7%。在对照组中，平均疼痛分数从7.8下降到三个月时的5.4(p0.)，平均下降32.1%。在治疗组中，48.3%的受试者（60例中有29例）疼痛改善程度超过60%，而对照组中仅23.3%（30例中12例）符合标准。EWST是治疗顽固性足底筋膜炎的无创、安全、有效的方法。
介绍
跖腱膜是一种强肌腱膜，主体起自跟骨结节内侧向远端内侧、中央、和外侧纵向呈扇形散开。筋膜向远端嵌入屈肌，并与脚趾拓面相连。中间的纵束最厚，外侧纵束覆盖到足拇展肌。跖腱膜的功能通过背伸跖趾关节维持足弓的高度。足底生物力学不良会增加筋膜紧绷度，引起炎症和疼痛。
这可能多发于距下关节内翻增加，扁平足和背屈受限的患者。增加的旋前肌拉力拉伸足底筋膜并对源点产生拉力。这样就产生疼痛和炎症。该病症也常发于有高弓足脚型的患者。这类患者脚型更死板，无法接受任何冲击或对脚跟的推打，这样会给跖腱膜形成更多的压力。
足底筋膜炎(PF)的患者描述其典型疼痛症状好发于晨起时或久未活动之后。他们指出行走一段时间后疼痛减少。大多数患者在寻求医学援助之前一般可以忍受这些症状
在临床检查中，足底脚跟内侧有压痛感。部分患者可能在脚跟中间—跟骨区域有不适感。阿基里斯腱附着处延伸至跖腱膜外侧束有紧绷感。脚部生物力学不良如高弓足或扁平足畸形可能与前脚内翻畸形同时存在。X光检查时，平行于负重的表面可能有跟骨根刺形成。跟骨骨刺不是该病症的特异症状。跟骨骨刺是从跟骨长期拉伸筋膜导致的。目前标准的护理是保守治疗法，但是大约10%的患者无法自发反应或愈合。据报道这种极端疼痛的病症影响了20%的患者的一生，在美国每年大概有一百万的患者进行诊治。治疗的目的是减少疼痛和验证并纠正足底生物力学。
一种治疗的新方法是体外冲击波疗法(ESWT)。这是一种无创疗法。这种疗法如何促进愈合尚不完全清楚；但是液电式冲击波可将慢性症状转换为急性症状。由于该疗法的风险低，不想要接受传统或内窥镜外科手术的患者可能会考虑这种选择。当前考虑这种选择的标准为之前进行了6个月的保守护理。虽然有大量的出版物和临床试验，体外冲击波(ESWT)疗法应用于慢性足底筋膜炎仍然极具争议。
该文的目的是确定体外冲击波治疗顽固的慢性足底筋膜炎的作用。
患者和方法
该研究针对90例患慢性足底筋膜炎同时对6个月的保守治疗无反应的患者。这些患者收纳于从年7月到年4月期间在沙特阿拉伯(KSA)AlQassim地区Onaizah医院物理医学与康复科门诊。按照研究方案的纳入和排除标准对所有的受试者进行评估。疗前使用前侧位胸片确认无跟骨骨折，骨畸形和其他病症。
纳入标准：
20岁以上，症状超过6个月
单个区域压痛和疼痛伴被动足背屈时内侧跟骨结节上有局部压力
晨起行走的前几分钟视觉模拟评分(VAS)5
6个月保守治疗无效，包括非甾体抗炎药和至少两种下列疗法（休息、足跟垫、加热、冰敷、超声、类固醇注射和夜间夹板固定）
在过去的6个月之内遵守医师规定的足底筋膜炎拉伸计划
排除标准：
过去2周内使用抗炎药物、休息、伸展、热敷、冰敷、超声波、按摩、矫形器或其他辅助工具、石膏、绷带或夜间夹板固定
过去一个月中使用皮质类固醇注射治疗
之前在治疗区域接受过足底筋膜炎外科手术或感染未痊愈
反射性交感神经营养不良或马蹄内翻足
血友病出血性疾病史或书面证据或治疗七天内使用抗凝治疗（包括阿司匹林）
心脏起搏器.
双侧症状
孕期
全身性炎性疾病史，如类风湿关节炎、强直性脊柱炎、莱特尔氏综合征等。受试者分为两组。治疗组接受ESWT治疗，对照组接受安慰剂治疗。治疗组包括60例患者（20例男性，40例女性），平均年龄52.1±8.5岁，对照组包括30位患者(12位男性，18位女性)，平均年龄47.7±7.8岁。
受试者在检查床上采取俯卧位，将脚支撑。冲击波治疗之前，在疼痛区域用X标记帮助聚焦冲击波能量的输送。在治疗组中，进行4次低能量冲击波治疗(LESWT)，每周一次，每次使用个波次（压力2.5-3.5bar，频率10-15Hz)，平均能流密度0.02到0.33mj/mm2。未使用麻醉药。
治疗后四周、八周和三个月时通过模拟视觉评分(VAS)从0分到10分对疼痛进行打分。使用BTL-SWT基本款进行ESWT(压力1-5bar，频率1-15Hz)。根据操作手册的说明进行所有的治疗。（图1）（图2）
图1：BTL-SWT基本款
图2：BTL-SWT屏幕
对照组仅接受20个波次，0.02mj/mm2可忽略不计的能流密度进行治疗。告知所有的患者治疗后停止一切活动和疼痛药物直至随访评估后。
使用社会科学统计软件包(SPSS)8.0版进行统计学分析。
结果
该研究的人口统计学特征见（表1）。
临床疗效定义为行走的最初几分钟之内疼痛改善比治疗前提高60%。表1表明治疗后3个月治疗组和对照组之间符合成功定义的受试者数量百分比存在统计学上显著差异。治疗组中48.3%(29/60)的受试者疼痛的改善程度超过60%，而对照组中仅23.3%(7/30)符合相同的标准(p0.)(表1)。
治疗期间或疗后前3-5天报道的不良事件相对少，副作用的数量无统计学显著差异（表1）。
从基准值到疗后四周两组之间的结果测量无统计学上的显著变化（表2）。
从基准值到疗后八周行走的前几分钟的VAS分数变化两组之间有统计学显著差异(p0.05)（表3）。
就结果测量而言，从基准值到3个月时治疗组和对照组的VAS分数改变存在统计学上显著差异(p0.01)。在治疗组中，平均疼痛分数从7.8下降到三个月时的3.8(p0.)，平均改善49.7%。而对照组中，平均疼痛分数从7.6下降到三个月的5.4(p0.)，平均改善32.1%（表4）。
讨论
足底筋膜炎是一种由于支撑足弓的足底筋膜过度磨损或异常足内翻的生物力学故障引起的脚部疼痛性炎性病症。当前足底筋膜炎的保守治疗包括休息、理疗法、足跟垫，非甾体类抗炎药、皮质类固醇注射、绷带、矫形器、鞋的修改、夜间夹板和石膏。ESWT被认为是其它保守失败时的一种可避免外科手术的可选择的保守疗法。
该研究旨在验证与安慰剂治疗相比ESWT是否可以缓解与顽固性慢性足底筋膜炎相关的疼痛。
我们的研究证实了治疗前和治疗后三个月(p0.)行走前几分钟VAS疼痛分数改变的结果测量组间存在统计学显著差异，平均改善49.7%。在对照组，平均疼痛分数从7.6下降到3个月时的5.4(p0.),平均改善32.1%（表2）。
虽然注意到对照组有所改善，但是这个现象可以简单的解释为自发缓解或者足底筋膜炎作为一种自我限制条件或持续安慰剂效应。足底筋膜炎标准的治疗方法为保守法，但是有大概10%的患者未有反应或自行愈合。
对临床疗效而言，我们的研究表明48.3%（29/60）的受试者疼痛改善高于60%，而对照组仅23.3%(7/30)符合相同的标准(p0.)。
虽然对照组和治疗组均报道正常活动，休闲/体育活动时疼痛得到显著改善，但是治疗组的改善程度值全部高于对照组，两组临床结果之间存在边际统计学差异。
在人体应用方面，根据能量流密度的大小，ESWT治疗是疼痛的，可能会短期加重症状，可能会引发可逆的局部肿胀发红以及血肿的形成。在本文中，报道的治疗期间的不良事件几乎没有。3个月中副作用的数量无显著差异。不良事件包括疼痛、短暂的感觉异常和轻度水肿。
在我们的研究中，在无麻醉的情况下使用临床定位方法，将冲击波定位于最疼痛区域。该法是将冲击波作用于最疼痛区域的最可靠方法。
与外科手术治疗相比，SWT是一项非侵入式、耐受良好和相对实惠的治疗。SWT允许患者在1或2天之内恢复日常生活，并可立即返工并穿正常的日常鞋子。SWT治疗慢性PF的禁忌症几乎不存在。
此时，我们应该将SWT列为PF护理的选择方式。目前有两种方法可选：重复多次的LESWT治疗，每周一次，3-6周，临床定位，无局部麻醉，疗效为12周之后改善60%，另一种是单次HESWT，图像引导定位，局部或阻滞麻醉，疗效为12周之后改善50%。未来的研究可能会研究是否需要在早期的护理中引入SWT。
另外，如果患者减少了在无效的保守护理和就诊所花费的费用，以及由于疼痛、就诊和手术恢复而误工的成本的话，SWT有可能可以真正的减少总成本。
结论
对于慢性PF的患者，推荐使用保守疗法。当前治疗足底筋膜炎的保守疗法包括休息、理疗、足跟垫、非甾体类抗炎药、皮质类固醇注射、绷带、矫形器、鞋的修改、夜间夹板和石膏。当其它保守疗法失效时，ESWT是一种可避免行外科手术的保守疗法选择，而且其恢复期相对较短。ESWT具有镇痛效果，是一种安全无创的方法，只有轻微、短暂的副作用。一般来说误工期是最短的，或者几乎没有。最后，成本可能是医师和患者不选择ESWT的原因。
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