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随着中国经济的快速发展及国际化进程的不断加快，具有高端医疗需求的中外人士日益增多，北京、上海、广州等大城市的高端医疗机构如雨后春笋般迅速兴起。其中既有完全独立医院或诊所，也有医院优势资源的国际医疗服务实体，医院设立的国际医疗中心、特需医疗部等，这些高端医院巨大的品牌功效、一流的医疗资源，力争在高端医疗市场上占据一席之地。由于功能定位及服务人群的特殊性，高端医疗收费较普通医疗偏高，且社会基本医疗保险无法涵盖，患者需自费，但购买了商业健康保险的患者可以由保险机构为其承担全部或部分医疗费用。所以，从医院运营及开拓高端医疗市场的角度来看，吸引更多商保患者，提高商保患者占比就显得尤为重要。

作为对社会基本医疗保险的重要补充，商业健康保险由营利性的保险机构充当保险人。它是由当事人自愿缔结的合同关系，被保险人根据合同约定向保险公司支付保费，当被保险人因疾病或意外伤害而接受治疗时，由保险机构弥补其医疗费用。近年随着国家对商业健康保险的重视，其发展规模日益扩大。年8月27日，国务院总理李克强主持召开国务院常务会议，确定加快发展商业健康保险，助力医改，提高群众医疗保障水平。由此可见，商保发展被国家放置于更加重要的地位，发展前景十分广阔。

医院国际医疗部为研究对象，该国际医疗部是我国高端医疗市场的知名品牌，致力于为国内外高端人群提供高质量的医疗保健服务。据统计数据显示，该国际医疗部—年商保患者占比分别为19.41%、21.39%、24.73%。虽然呈现逐年增长的趋势，但依然有很大的提升空间。为简化商保患者理赔过程，该国际医疗部从20世纪90年代末起，开始尝试借鉴国外医疗机构与商业健康保险机构开展直付服务（Direct-billingService）的成功经验，与保险机构签署医疗直付协议。所谓商业保险直付服务是指患者在医疗机构就医所产生的合理医疗费用，由保险机构根据合约支付给医疗机构。因受政策及财务制度的限制，医院在直付服务流程上要求较为严格。该国际医疗部本着既要满足患者就诊需求，又要提供保险机构理赔所需材料，医院财务资金结算要求的原则，经过多年的流程探索和改进，梳理出图1所示的商保直付流程。

3.1窗口排队情况严重

商保直付服务进行到第2个环节时，由于工作人员需核对商保患者保险卡及身份信息、手动复印患者证件，还需患者填写理赔单，人工操作相对繁琐，耗时较多，容易引起排队，也极易引起患者不满。经在窗口测算，1名商保患者取号平均耗时80秒。另外，由于商保患者就诊结束后还需回到商保窗口归还理赔单、取回保险卡（见第6个环节），所以商保窗口出现排队的情况时有发生。此外，随着商保患者日均就诊量的增加，商保窗口排队的情况也日渐加剧。通过观察发现，09:00—10:30和14:00—15:30属于每日排队高峰期。

3.2申请担保函麻烦

在第2个环节中，如果患者证件未携带齐全，比如忘带保险卡，窗口工作人员因无法判定患者商保身份，会要求患医院传真担保函，否则本次就诊需要患者先自费。多数情况下，患者会选择联系保险机构，但由于保险机构审核患者身份及保险福利、发送担保函需要一定时间，所以患者在等待的过程中，时常会有不满情绪。在商保患者满意度调查问卷中，12.8%的患者反馈“申请担保函麻烦、费时”。

3.3医生忘记填写理赔单

在第3个环节的患者就诊过程中，如果患者没有将理赔单交于医生填写，会出现理赔单诊断信息空缺的情况，从而导致保险机构拒付。如遇到这种情况，窗口工作人员会要求患者返回诊室让医生补填理赔单，带来的后果是患者多跑路、有埋怨，医生的就诊秩序也受到干扰。

3.4患者忘记归还理赔单

商保患者完成前4个环节后，如果医生没有开医嘱（药或者检查），部分商保患者会认为自己享受直付服务，无须缴费，便认定就诊结束，医院，从而遗漏了第4和第5这些重要环节。该情况下，工作人员需医院记账，归还理赔单，取卡，增加了窗口工作量，也给患者带来了极大不便。满意度问卷调查结果显示，10.3%的被调查者曾经有过忘记归还理赔单的经历。

针对商保直付服务流程中存在的问题，本着方便患者、严谨求精、提高效率的原则，该国际医疗部尝试采取了一系列措施，起到了很好的改善作用。

4.1HIS自动填充理赔单

该国际医疗部与信息处联合，将各家合作保险机构的理赔单电子版维护到HIS取号系统中，系统通过抓取商保患者就诊卡里的基本信息来自动填充理赔单，节省了患者手动填写理赔单的时间，患者只需在打印出的理赔单上签字即可。经过测算，患者手动填写1张理赔单平均用时40秒，信息改进后，完成1张理赔单平均仅需15秒。

4.2高拍仪存储证件图像

为简化窗口工作人员手动复印患者证件的操作，同时解决患者证件不齐全需申请担保函的问题，信息方面作了大胆尝试：患者首次就诊时，通过高拍仪将患者的证件（包括保险卡、身份证件、就诊卡）图像信息保存到HIS中，当患者再次就诊时，只需从HIS中将证件图像打印出来即可，消除了患者证件不齐全的不便。上述改善措施，极大地缩短了商保患者取号时长。经测算，现在1名商保患者取号平均耗时约40秒，相比之前，缩短了近一半时间，效率提高了50%，高峰时段排队情况得到了明显改善。

4.3双管齐下，确保理赔单诊断信息完整

该国际医疗部将商保服务列为出诊医师入科培训的重要内容，告知医生填写理赔单的重要性并示例如何正确填写理赔单，该项服务还被纳入绩效考核中，对于屡次忘记填写理赔单的医师酌情扣绩效奖金。此外，为了更好地补救医生忘记填写理赔单的情况，所有初次就诊的商保患者均需建该院纸质病历，并由病案室永久保留。根据《医疗机构病历管理规定》第二十条规定，保险部门因商业保险审核需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历。所以，如果医生忘记填写理赔单，或者保险机构理赔时有异议，均可申请复印患者病历。

4.4无纸化商保直付服务流程

针对患者忘记归还理赔单的问题，商保窗口制作了流程提示条，每名患者完成取号后，工作人员都会附赠一张流程条，但部分患者拿到提示条后并不会参考。所以，想要从根本上解决这一问题，还需要优化流程。目前该国际医疗部正在积极探索无纸化理赔流程，朝着自动化、信息化的方向发展，实现无纸化商保直付服务流程。整体来看，该流程严谨度高，既能方便患者，又能为保险机构提供理赔所需材料，但此流程对信息化有一定的要求，包括与保险机构对接系统，实现电子病历及电子签名等，该院正在探索中。另外，在“互联网+”的时代，构建商业医疗保险在线审核结算的模式是未来发展的趋势，也将是该院商保直付服务流程优化的二期目标。