那天下午病人很多，忙得脑子昏昏沉沉之时，一个病人走进诊室，我抬眼一看，顿时困意全消：乖乖，这位大哥长相真是非同凡响！只见此人头大如斗，面容粗糙，天庭饱满，眉高眼低，鼻梁塌陷，口阔容拳，分明是天神下凡（图1）！

图1.左图为太原晋祠内的宋代哼哈二将泥塑，右图为患者头面部表现，是不是有三分相似？

患者，男性，45岁，主诉：双手麻木，行走不稳2年。神经科查体：右耳听力丧失，双手掌心麻木，伴有鱼际肌萎缩，下肢肌张力增高，腱反射亢进，病理征阳性，行走时剪刀步态。查体时我们的注意力更多得被吸引到他的骨骼系统：颅骨明显增大，有点方颅的感觉，四肢大小关节都非常粗大——腕关节连带着桡骨、肘关节连带着肱骨，膝关节连带着胫骨，活像几把大头锤子；而手指关节粗大到几乎固定；脱掉上衣可以看到肋骨、锁骨、胸骨、脊柱也是怪骨嶙峋。触诊发现患者前臂到手指的皮下筋膜捏上去很硬（图2）。

图2.患者四肢关节粗大，双手指关节粗大呈爪形，躯体骨骼也是怪骨嶙峋

患者说他的皮肤关节表现早在30年以前就有，关节粗大以致活动受限，不过他都忍了。真正求医是因为最近2年出现行走不便，在来华山医院，因为皮肤僵硬，外院把皮肤活检都做了，病理结论：真皮层胶原纤维玻璃样变，呈均质粉染状，少量横纹肌部分变性，可符合硬皮病……。病人继续补充，他还有一个二哥，临床表现与他一模一样！

我有一个同事就是硬皮病，工作以后才得的病，她手上皮肤是菲薄蹭亮的，指关节是活动受限的，关节不仅不粗大还有点挛缩，更关键的是这病会进展，所以要长期服药，她因为出现疑似肺纤维化，还专门和我讨论过吃激素好还是他克莫司好，这是我对硬皮病最直观的感受。这个患者13岁得硬皮病，30多年没用药居然还能这么好？还外带家族史？这是哪门子硬皮病？

硬皮病

硬皮病是一种以皮肤炎性、变性、增厚和纤维化进而硬化和萎缩为特征的结缔组织病，此病可以引起多系统损害。其中系统性硬化除皮肤、滑膜、指(趾)动脉出现退行性病变外，消化道、肺、心脏和肾等内脏器官也可受累。此病通常在20-50岁时出现，女性的发病率是男性的4-9倍。亚洲人群中硬皮病相对少见。典型的硬皮病除了皮肤增厚外，还有雷诺现象，甲沟毛细血管征和血抗核抗体阳性，硬皮病的原因不明，遗传和环境因素可能都有一定关系。系统性硬皮病的5年生存率为85%，而10年生存率低于70%，局灶性硬皮病的生存率较高。常见的死因有肺动脉高压，肺纤维化和肾功能衰竭，病人也更容易罹患各类肿瘤和心血管疾病。

虽然遗传因素在硬皮病发病中有一定作用，但它并不是严格意义上的遗传病；病人的发病年龄和性别也不符合硬皮病的流行病学特点；病人的“硬皮病”已经野蛮生长了30多年，居然一点系统性的表现都没有，这也令人心生窦疑。患者在外院已经做了很多风湿免疫学方面的检查，都没有阳性发现，所以我们推断，这个病人不是硬皮病。

回到神经系统：手掌麻木，鱼际肌萎缩，再看看粗大的腕关节，这应该是腕管综合征，作另案处理；下肢肌张力增高、反射活跃、病理征阳性，表现符合痉挛性截瘫，痉挛性截瘫可分获得性和遗传性两类，前者包括王老师每次讨论要说的热带痉挛性截瘫（HTLV感染所致）；后者的亚类非常多，不少还是复杂性的痉挛性截瘫，不过伴有“骨骼惊奇”的痉挛性截瘫倒真没听说过。患者又拿出他在外院做的脊髓核磁共振，眼睛再次被闪瞎。（图3）

图3.患者从颅底到脊膜的硬脑膜和硬脊膜显著增厚，已严重压迫到脊髓

患者的硬脊膜明显增厚，厚到已经压迫颈髓，他锥体束损害是脊膜增生的结果！皮肤+骨骼+硬脊膜，这是个什么组合？此时我想放弃了，这个案例其实没神经科什么事，可又能让他去哪里看病呢？皮肤科？问题不出在皮肤，在皮下；风湿科？我说服不了自己这是硬皮病；骨科？骨科只管开刀。病人表示，华山神内是他看病最后一站，如果没有结果他就准备放弃了。本着人道主义精神及舍我其谁的霸气，我准备——自己吃进，“住院吧”，患者和我一拍即合。众人拾柴火焰高，或许有哪位高人认识这个病呢？

写主治查房是件麻烦事，床位医生小罗问我定性怎么写？

“考虑遗传病”，

“嗯，什么遗传病呢？”，

“你查查文献”，

“……”。

小罗咨询了她骨科的同学，据说骨科有种叫Paget骨病可以长得“骨骼惊奇”。

Paget骨病

Paget骨病是一种慢性骨瘤样变性，是骨重建异常所致的临床综合征。病变特点是过多的破骨细胞失控制后引起高速骨溶解，并导致成骨细胞增多和骨形成过多，生成的骨组织结构脆弱，膨大、疏松，易发生病理性骨折。Paget病的病因多认为与慢性病毒感染和遗传有关，具有一定遗传倾向，不过只有15%的患者有家族史，SQSTM1基因、RANK基因、以及5号和6号染色体某区域的突变可能和Paget骨病有关，存在家族史的患者中，基因突变具有不完全外显性（遗传到却不一定发病）。患者年龄多在55岁以上，男女比例3:2，轻症患者无症状，有症状的患者多数有骨痛，随着时间推移逐步出现骨骼惊奇，好发部位是股骨、胫骨、颅骨、脊椎的腰骶部及骨盆。颅骨增大以面骨为明显，形成“狮面”，可压迫颅神经出现听力下降和视力下降；四肢长骨的畸形变可引起骨的弯曲；椎骨受累导致脊髓损伤、神经根压迫症状和马尾综合征。因破骨和成骨加强，辅助检查可以发现碱性磷酸酶增高，15-20%的患者有高钙血症和PTH升高。X线片表现复杂，受累骨骼增粗和增厚，既有囊状透光区又有骨硬化，颅骨表现为局限性骨质疏松，伴棉絮状增生，内外板界限消失，颅缝模糊，头颅增大。（图4）

图4.Paget骨病的主要表现，绿色字体是患者存在的情况，红字是不存在的情况

听上去有点像：头大，耳聋，怪骨嶙峋，颈髓压迫症状。不过不像的地方更多：发病年龄不对，没有骨痛，长骨不弯。并且颈髓受压并非椎骨病变所致，而且硬脊膜及皮下筋膜改变仍无法解释。实验室检查结果进一步否定这个可能：碱性磷酸酶、电解质及其他骨代谢方面指标全都正常，头颅、脊柱、盆骨、四肢X线平片均未见到破骨或成骨性破坏。

当然我也没闲着，每天回去查文献，输入各种关键词，如遗传性硬皮病、脊膜增厚、遗传性骨病……，却没一个对得上。

最后我们提请全科讨论，老前辈L教授亲自到病房看望病人，L老师看到患者面容特殊及僵硬的双手，用手指拔了下病人眉毛，毛发并没有脱落。我忽然想起了以前