今天小编给大家带来了一个特殊的病例，它是由林新平教授正畸团队完成的一例高难度的易位牙矫正病例，同时它也是被美国正畸学杂志（AJO-DO）录用并刊登在年3月份的期刊上，文章发表后引起了较大的反响，美国正畸医生怀特先生还特意发来赞叹的邮件！
Ps：AJO-DO是美国正畸协会的官方刊物，是口腔正畸学领域最权威杂志，在正畸学界享有盛誉，学术影响力排名第一。
题目：连续弓丝技术用于完全易位上颌切牙的矫正
牙齿易位是一种与易位萌出有关的罕见疾病。根据易位牙的冠根位置可以分为完全或不完全易位。一般来说，将易位牙调整到正常位置是复杂且具有挑战性的，尤其是在牙齿完全易位的病人。带悬臂梁或各种曲的片段弓丝技术已在许多易位牙病人中使用，但是，这需要大量的技工室工作配合，有时会使病人感到不适。在本病例报告中，我们针对单侧上颌中切牙和侧切牙（Mx.I2.I1）完全换位的8岁男孩提出了一种新的正畸治疗方法。在排齐阶段，使用0.英寸镍钛连续弓丝使侧切牙腭侧移动，以避开中切牙的阻挡。主动正畸治疗时间为44个月，最终的美学上和功能上结果是有效的。4年的随访结果表明治疗是稳定和令人满意的。
1DIAGNOSISANDETIOLOGY在我们的正畸门诊就诊的这个8岁男孩（8岁10个月）主要抱怨“牙齿间隙和前牙倾斜”。他的总体健康状况良好，他的既往史和专科病史表明没有牙科治疗的禁忌症。据他的父母说，他没有童年时期的外伤或其他迟萌的原因。病人的面部比例与对称性良好，直面型（图.1）。专科检查显示左右磨牙为Ⅰ类关系的混合牙列。他的左侧上颌中切牙与上颌侧切牙位置互换，并且两个牙冠均近中倾斜。上颌右侧乳磨牙龋坏。
上颌和下颌牙弓均呈卵圆形并有正常的覆合覆盖。上颌中线左偏2.0mm。下颌中线与面部中线一致。他的口腔卫生尚可，但是前段的上颌牙槽骨萎缩（图.2/3）.全景X线片显示上颌左中切牙和上颌侧切牙已完全易位。所有四个象限中均存在所有的恒牙胚（第三磨牙除外）（图.3）。头影测量分析结果显示比较协调，骨性I类和良好的垂直生长型，上颌切牙和下颌切牙的唇倾度正常。头影测量结果表明颌骨和牙齿关系没有明显异常（图.3；Table）。总体而言，男孩诊断为上颌左侧中切牙和侧切牙完全易位的I类错合畸形。
2TREATMENTOBJECTIVES考虑到美学和功能问题，该病例的治疗目标如下：（1）矫正易位的上颌切牙;（2）关闭上颌前部间隙;（3）矫正上颌切牙的角度;（4）矫正牙列中线，（5）保持I类咬合关系并达到正常的覆合覆盖（6）保持面部平衡。
3TREATMENTALTERNATIVES对于易位牙齿的问题，我们考虑了以下治疗方案：（1）非拔牙矫治，仅仅把易位牙排齐而不治疗易位，（2）正畸治疗结合自体上颌中切牙移植，以及（3）非拔牙治疗和把易位牙齿矫治到正常位置。
考虑这些治疗方案时，应考虑以下因素。鉴于上颌左侧中切牙和侧切牙的冠和根都已经完全易位，那么就以这种易位顺序排列牙齿可能比调整到正常位置需要更短的治疗时间。但是，为了获得更好的美学，弓形，咀嚼和言语表达，将来需要做修复体。考虑到患者尚未经历青春期生长高峰期，这种方法将来可能还会影响病人的前牙槽骨生长和面部轮廓。
对于正畸医生来说，自体移植结合正畸治疗上颌中切牙相对容易，但对口腔外科医师而言则存在风险。上颌中切牙的种植部位是通过向远中移动侧切牙以获得空间和必要的植骨，以提供足够的牙槽骨支持。自体移植的预后和后期的并发症不容忽视。同时，病人家庭还需负担移植手术和牙髓治疗的额外费用。
因此，将易位牙矫治到正常牙齿的位置顺序似乎是最好的选择，并且患者强烈希望将其牙齿排齐在其正确的位置。该计划既能有良好的咬合功能又能保持良好的侧貌美观。然而，这种方案具有很高的风险，并且应该需要植骨以恢复前部牙槽骨的厚度。此外，还仔细考虑了精确的牙齿移动和支抗选择。该计划需要患者和临床医生更长的治疗时间和更多的精力。该男孩和他的父母都充分了解了这三种治疗计划的优缺点。他们拒绝任何手术治疗，包括植骨。同时我们也告知他们，无论选择哪种计划，牙根吸收和牙龈退缩都是不可避免的。经过详细讨论，我们决定尝试把牙齿调整到正常的位置并且达到尖牙与磨牙呈I类咬合关系。
4TREATMENTPROGRESS我们通过使用槽沟为0.X0.英寸直丝弓托槽（Smartclip，3MUnitek，Monrovia，California）粘接上颌切牙开始治疗。为了获得最大的支抗力，我们采用了磨牙上带环加TPA来增加支抗。
使用带有欧米茄阻止曲的0.X0.英寸不锈钢（SS）弓丝来保持上颌弓形，而将0.英寸镍钛（NiTi）弓丝以连续的形式穿过腭侧的侧切牙并入槽到易位牙齿的托槽内。在不锈钢丝上中切牙被橡皮链拉向中线。橡皮链约50g的拉力，并每月更换一次（图4/5B）。我们注意到在向远侧移动侧切牙时，NiTi丝略微压入了牙龈中（图5C）。3个月后，当侧切牙腭侧移动时，SS弓丝和TPA移除。为了初步平整上颌牙齿，我们使用了另一根0.英寸的NiTi弓丝（图5D).
然后，将侧切牙向远侧移动，橡皮链施加约50g的力，持续1个月。上颌中切牙的位置由上颌中切牙和上颌第一前磨牙之间的推簧保持（图6E）。侧切牙绕后去以后，应用双丝（NiTi中的0.英寸，NiTi中的0.英寸）矫治同时保持上颌弓形。为了防止咬合干扰，
我们使用了咬合垫（图6F）。此外，放置推簧以调节第一磨牙，第一前磨牙和侧切牙之间的空间（图6G）。一旦侧切牙调整到正常位置，我们就开始放一根0.?0.英寸NiTi方弓丝来控制切牙的转矩（图6H).
在接下去的复诊中，中切牙近中移动的始动力来自远端移动的侧切牙的反作用力；之后，此力来自在第一磨牙和第一前磨牙之间的NiTi推簧，这是中切牙移动的主要正畸力来源。此时中切牙增加正转矩，而侧切牙加一些负转矩（图7I）。中切牙和侧切牙在推簧的作用下被近中移动，从而为尖牙的萌出预留空间（图7J）。矫正中切牙和侧切牙的易位用了大约22个月。之后，将托槽粘结到其余的上颌牙齿和下颌牙列。在精细调整阶段，我们应用了0.X0.英寸不锈钢方丝，以获得良好的尖窝关系，标准转矩和牙根平行（图7K）。经过44个月的正畸治疗，当患者12岁半时，我们拆除了固定正畸矫治器。采用了Hawley可摘式保持器和上下颌舌侧丝粘结固定保持器（图7L).
定期拍摄全景X线片以监测易位牙的位置（图8）。我们还记录了最终的X线片和数码照片（图9-11），并进行了末期治疗的头影测量分析（Table）检查是否达到治疗目标。并对该病人进行了4年的随访。
5TREATMENTRESULTS在治疗结束时，男孩的面部轮廓很好，恒牙列双侧磨牙和尖牙I类咬合关系。上颌错位的中切牙和侧切牙的冠和根得到了矫正，并处于适当的位置。上颌牙弓和下颌牙弓均被排齐整平，并具有正常的覆合覆盖。
稳定的后牙支撑和足够前牙引导建立了功能稳定的功能合。另外，切牙区的角化龈正常。然而，上颌左中切牙有轻微的牙龈退缩。
拆除固定矫正器后的全景X线片显示，整个牙列均具有正常的牙齿排列，并具有良好的牙根平行，包括矫正到正常位置的中切牙和侧切牙。牙槽骨水平也正常，但上颌左侧中切牙和侧切牙有轻微的牙根吸收。头颅侧位片测量符合中国标准（Table）。这些后期检查证明达到了治疗目的。病人和他的父母对最终结果非常满意。
从治疗后的照片和X射线照片可以看出，第四年的随访记录显示出稳定的结果（图12/13）。多年来，前牙的牙周状态和咬合关系保持健康稳定。全部的头颅测量数据重叠显示为正常的生长模式（图14）。此外，上颌骨和下颌骨相对于颅底的位置没有显着变化，但上颌切牙约为4°顺旋（Table).
6DISCUSSION对于正畸医生而言，治疗牙齿易位可能是一项挑战，特别是在完全易位牙齿。尽管治疗所有易位牙齿的主要目的是易位牙齿的位置，但必须还要考虑许多会影响治疗结果的因素。这些因素包括美学，咬合，根尖位置，治疗时间，患者合作度，牙周支持和患者年龄。年龄是最明显的因素；它与组织再生直接相关。牙周支持组织是决定易位。
牙齿生理性移动范围另一个重要因素。在目前的情况下，男孩的前牙槽骨塌陷，但是在控制所有不利因素的情况下，易位牙成功地恢复了正常的顺序。他的年龄是最大的优势。
当需要个性化和控制牙齿移动时，大部分采用固定矫治器如弯制的个性化曲或悬臂梁。在此病例报告中，结合0.英寸的NiTi弓丝和0.X0.英寸的不锈钢弓丝，采用细的高弹性的连续弓丝技术使上颌左侧切牙移至中切牙腭侧。0.英寸的NiTi弓丝最初使易位的牙齿彼此远离，消除阻挡干扰，而0.X0.英寸的不锈钢弓丝起着顶住中切牙的作用易防止其唇侧移动。一旦侧切牙从中切牙的近中向其腭侧移动，则在随后的治疗中，将其重新排列成正常的牙列变得相当容易。片段弓丝技术对易位牙可进行更多“控制性”的移动。在连续弓丝技术中，易位的牙齿在极轻的力下具有很大的柔韧性。因此，连续弓丝技术意味着更多的“自由”移动。
连续弓丝技术在矫正易位牙中的生物力学在下面的插图中进行了说明（图4/15）。此NiTi圆丝形成一个双力偶矫治系统。它用了一个类似于改变的“台阶曲”，使易位的牙齿开始彼此远离并最终将它们排齐。易位牙的旋转被相邻的牙齿消除。
当使用镍钛圆丝时，连续弓丝技术的主要缺点是它不能对易位牙产生单独的转矩。建议将这种方法用于易位牙齿的初始腭侧移动时采用。同时，在连续弓丝技术中，两个易位牙同时移动。如果只需要移动其中一个，则应最大程度的限制另一颗牙齿移动。在我们的报告中看到，对中切牙施加一定的近中向作用力，以增强易位牙的移动，但要注意引起中切牙发生不必要的倾斜移动。
在治疗过程中，遇到了诸如完全易位牙，远中倾斜的中切牙，上颌中线向左移动以及前部牙槽骨塌陷等不利条件。尽管如此，最终达到了最佳的美观和功能。同时，在治疗期间没有使用最大的支抗，例如临时支抗装置。仅在前三个月使用TPA来稳定宽度。基于正畸医生对正畸治疗中生物力学的充分理解以及高超的专业技能，这位病人取得了让病人本人和正畸医生均满意和欣慰的治疗结果。矫正易位的中切牙和侧切牙用了大约22个月，这比预期的治疗时间更长，但鉴于这种情况的复杂性，仍然可以接受。但是，考虑到患者是混合牙列，所有恒牙的萌出需要较长时间，从而使整个治疗时间延长至44个月。
然而，我们注意到治疗后易位牙的牙根吸收，可能是由于牙根移动距离长，治疗时间长以及牙槽狭窄。同时，生物学条件还应注意防止牙根吸收和牙周支持组织受损。在随访的4年内，中切牙略有唇倾。SN-U1（上中切牙角）出乎意料地从.2°增加到.6°，这可能是由于前牙槽骨塌陷而妨碍了上颌骨的生长。遗憾的是，该患者无法使用锥形束计算机断层扫描（这是目前易位牙的黄金标准）。只能定期通过全景X射线照片监测易位牙的牙根情况。还建议使用角度技术来确定它们的空间关系。如果可以获得有关牙槽骨和牙齿的更详细的信息，则治疗将更加精确，并且效果会更好
7CONCLUSIONS在此病例报告中，使用了一种连续弓丝技术，该技术被证明既简单又有效，可以避开易位牙的相互阻碍与干扰。在治疗期间，没有增加临时增强支抗，例如临时支抗装置。然而，在开始治疗之前应慎重考虑合分析一些影响治疗结果的条件。此外，正畸医生需要遵循生物力学机制，以致治疗更顺利并避免潜在的不良后果。
——请告诉朋友圈有这样一个牙齿矫正的工作室存在——
正畸中心医生简介：
林新平教授
博士、教授、主任医师、硕士生导师
杭州牙博艺口腔正畸中心学科带头人
浙江大学医学院附属二院口腔正畸学学术中心主任
浙江中医药大学口腔医学院教授
中华口腔医学会口腔正畸专业委员会第四五六届常务委员
SmileArt口腔正畸培训部中方主任
英国威尔士大学牙学院访问学者
挪威奥斯陆大学牙学院访问学者
北京大学口腔正畸学博士
《临床口腔正畸生物力学机制解析》主编
国际牙医师学院院士
弓国梁博士
口腔正畸专业主治医师
杭州牙博艺口腔正畸中心副主任
日本大阪齿科大学科矫正学在读博士
师从松本尚之教授和林新平教授
SmileArt正畸培训项目核心讲师
中国SMART正畸生物力学核心讲师
、2全国正畸青年医生优秀病例展评50强
参编《临床口腔正畸生物力学机制解析》
Invisalign隐适美认证医生
eBrace个性化舌侧隐形矫正认证医生
世界正畸联盟（WFO）会员
中华口腔医学会（CSA）会员
中华口腔医学会正畸专业委员会（COS）会员
弓国梁博士
