各种异常姿势及运动与新纹状体-尾状核、壳核病变有关。19世纪Charcot等注意到帕金森病（parkinsondisease，PD）晚期可出现手、足畸形，以“纹状体手”、“纹状体足”来命名。以后发现此种畸形也可见于PD早期阶段和PD综合征。纹状体手、足的确切发病机制不明。因极易误诊，特别是在PD早期，当缺乏主要临床症状及体征（如震颤、运动减少及强直）时手、足畸形与类风湿关节炎、马蹄内翻足类似，易误诊为骨科疾病，而PD足趾伸展畸形是误诊为上运动神经元损伤引起的Babinski征。此外，纹状体肢体畸形与PD和PD综合征引起的肌张力障碍较难鉴别，前者姿势较固定，而后者肌张力障碍通常在运动过程中出现或为“剂末现象”的部分表现。现就PD手足畸形的背景及临床特点予以综述，以揭示PD不被了解的体征。

1.1纹状体手Charcot曾描述了震颤麻痹患者可出现类似于慢性类风湿性关节炎的远端畸形——“掌指关节屈曲，指间关节伸直，手指偏向尺侧”。Gortnai观察到PD患者手部畸形往往经历四个阶段，前述仅为早期，以后自中度掌指关节屈曲、指间关节伸直进展至近端指间关节过度伸展，伴远端指骨半脱位，导致远端指间关节屈曲的严重畸形。与类风湿关节炎不同，畸形关节既无肿胀、发热、疼痛、压痛、强直，也无骨质沉积及关节弹响。纹状体手与某些关节病的天鹅颈畸形也有类似之处，而钮扣花样畸形则与以上畸形正好相反，掌指关节伸直，近端指间关节屈曲，远端指间关节伸直。介于上述两种关节畸形之间或呈爪形手。不论畸形多严重，放射影像学检查均无手部关节异常所见。

除了外观改变，疼痛也是纹状体手的特点之一，并影响精细动作，如书写、进食等。手指的严重屈曲导致指甲压向手掌，引起擦伤和继发感染。纹状体手多见于PD病程的晚期及其他PD综合征，或继发于麦角类多巴胺受体激动剂治疗所致的反应性纤维化（如溴隐亭、培高利特）。PD早期，甚至缺乏早期PD体征时就伴有轻度掌指关节屈曲，而且主要位于震颤、强直或运动减少侧，应引起临床医师的，以定位PD最初受累侧。纹状体手应与原发性肌张力障碍、药源性肌张力障碍、脑高频深部电刺术后肌张力障碍、周围神经卡压性疾病及颈椎病鉴别。

1.2纹状体足年，Charcot描述了2例PD患者足“僵硬、过伸及内翻，类似马蹄内翻足”及“大拇趾过伸，第二趾指屈曲”。Gowers认为肌强直可累及足，甚至可以引起马蹄内翻畸形，趾指变形-大拇指背屈，其他趾指屈曲出现爪样畸形。有文献记载了28例PD患者经过2年随访，其中有5例出现相似的畸形姿势（拇趾过伸，其他足趾屈曲，踝关节内翻），又有3例此种畸形的患者行走时伴有足疼痛和痉挛。

在左旋多巴应用前，已有一些研究认为足畸形与PD有关。年，Duvoisi等认为足肌张力障碍现象是PD内在固有体征。用“纹状体足”一词描述其典型表现：大趾背屈，其他趾指屈曲，马蹄内翻体位，疼痛。由于疼痛，影响了站立、行走，如延误治疗，可出现皮肤溃疡、骨侵蚀改变。马蹄内翻足不能充分支撑站立，足背屈障碍，患者站立期缩短，步态的启动和行进都受限。下肢前移和足跨越高度均受限。足侧面承受压力增加，出现踝关节不稳。此后数年间出现了很多不同名词来描述纹状体性足畸形，如PD相关性肌张力障碍足，肌张力障碍性跛行，纹状体趾，搭车者样大拇趾，假性类风湿畸形，假性Babinski征等。也有研究报道，PD患者可出现Charcot关节病，最终导致“摇椅足”。

纹状体足是原发性PD病程进展到一定程度的表现，也可以是未经治疗的PD的早期体征之一。与纹状体手一样，纹状体足应与其他类型的肌张力障碍相鉴别，特别是多巴胺治疗后的“关期”及双向肌张力障碍。当纹状体足以非主要症状出现于PD患者时，特别是缺乏PD典型表现时，易误诊为原发性肌张力障碍（散发性或家族性），但中年起病的原发性肌张力障碍极少累及到足，故单独累及足部的成人肌张力障碍应当考虑到PD的可能。纹状体趾是纹状体足的一种类型，表现为足趾爪样屈曲，没有趾的开扇征及下肢其他肌肉的协同屈曲，较易与Babinski征区别开。

早期病例报道把PD患者特征性的姿势异常归因于肌肉强直，以后的纹状体足研究提示为锥体外系起源。累及纹状体红核丘脑投射纤维的各种病变均可以造成局灶性肌张力障碍，如PD早期的纹状体足也可见于1-甲基-4-苯基-1,2,3,6-四氢吡啶诱发的帕金森猴，而且单侧尾状核切除的犬、猫能有异常姿势和强迫性旋转行为，提示通过尾状核的非对称性变性可阻断其姿势和行走的紧张效应，导致PD患者和脑炎后PD发生脊柱侧弯。给鼠左大脑脚背盖腹侧单侧注射6-羟多巴胺出现明显的同侧偏斜；脊柱侧凸的严重程度与细胞外纹状体多巴胺的减少和突触后多巴胺受体的超敏密切相关。

当肌张力障碍和PD共病时，基底节豆状核（尾状核、苍白球）均受累。丘脑中继核团与对侧偏身肌张力障碍有关。丘脑背侧核及背外侧核、红核、下丘脑核可引起各种肌张力障碍。PD肌张力障碍包括局灶性肌张力障碍中的许多类型，如颈部肌张力障碍、肢体肌张力障碍、眼睑痉挛以及颅面部肌张力异常和偏身肌张力障碍。尽管纹状体手足可叠加其他类型的肌张力障碍，但是与原发性肌张力障碍有着明显的区别。

应用经颅磁刺激研究PD患者肢体的挛缩提示严重挛缩者中枢运动传导时间降低，传导时间缩短反映了皮质抑制环路兴奋性降低，导致手部肌肉不适当的过度收缩。进一步研究发现，女性比男性纹状体手多见，推测与女性韧带松弛有关，为中枢张力失调与外周易感状态相互作用的结果。流行病学研究发现从事相同的运动，女性较男性更容易出现前十字韧带损伤，女性激素对结缔组织的作用点主要为胶原结构，激素水平的波动影响其伸展特性，女性正常结缔组织中有雌激素和孕酮受体的转录物。在大鼠体内，雌激素可增加结缔组织中的弹性蛋白，降低肌健、韧带中的胶原成分。周期性释放的松弛激素作用于组织成纤维细胞，使其分泌胶原酶原，从而改变了胶原代谢。以上发现为关节和软组织，特别是运动创伤后出现的病理变化，但是PD患者肢体畸形是否与此有关、是否与性别有关尚不确定，需要进一步的流行病学调查。

通过帕金森综合征和肌张力障碍模型（如左旋多巴相关及“关期”肌张力障碍）推测累及多巴胺能纤维使其功能低下，为了补偿而胆碱能功能相对亢进。对巴氯酚治疗有效的肌张力障碍患者可能有其他神经递质系统作用失调的发病机制，特别是谷氨酸及氨酪酸系统，推测纹状体内尾状核头多巴胺成分减少，氨酪酸功能增强，故可以解释PD患者足部肌张力障碍的并发症。

纹状体肢体畸形由异常收缩到固定挛缩的进展模式使PD患者功能障碍进一步加重。虽然是对于左旋多巴反应良好的患者，恶化更加迅速，但挛缩的进展难以预测。以前有关PD患者手挛缩的研究认为，畸形进展为挛缩大约需要数周至数月的时间。然而，大多数患者挛缩的形成大约需要数年时间，而且女性占优势。

长期的固定姿势及肌张力增高引起的持续肌肉收缩减少了受累肌群肌小节的数量。在肌肉收缩周期中施加匀速运动，采用扭转力测量发现，长期肌肉挛缩者受累肌肉及周围组织的机械性能会出现继发性改变。软组织的可塑性及弹性的改变最明显，认为是肌肉及结缔组织萎缩及纤维化的原因。在畸形至固定挛缩的进展中可能混有肌节减少和肌肉短缩的成分。挛缩发生的标志是长期强直，PD患者也有类似表现，肌电图分析显示，强直肌肉在静息状态下有过度的、不随意的运动单位募集。

服用多巴胺受体激动剂甲磺酸溴隐亭的PD患者迅速出现肢体挛缩提示药物诱导的肌纤维增生可能是挛缩的发病机制，而指（趾）血管痉挛、肺间质纤维化、腹膜后纤维化可能为麦角类复合物与血清素受体相互作用的结果。分泌血清素的良性肿瘤与心瓣膜和肺的纤维化有关。

接受持续左旋多巴治疗的PD患者10%-40%出现足部肌张力障碍，一些研究发现，2.4%-8.0%的患者在治疗前出现纹状体足。另一些研究显示，纹状体手、足畸形占未治疗的晚期PD患者的10%左右，无论治疗与否约占PD所有患者的12.8%。然而，有关其流行病学以及年龄、性别与畸形的关系未进行过系统研究。虽然许多报道支持未经治疗的原发性PD肌张力障碍高发，但两者究竟有何关联尚不清晰。有研究者观察到未经治疗的PD和普通人群局灶性肌张力障碍有相似的流行病学表现。PD前或PD后有肌张力障碍的患者多比普通人群年轻，如早发PD，特别是PARKIN基因突变患者更容易发生肌张力障碍。

PD肌张力障碍对于全身用药的反应不同，左旋多巴和抗胆碱能制剂能够改善部分患者的肌张力障碍，但抗PD药物治疗纹状体手足的效果不如原发性肌张力障碍。少数纹状体手在应用左旋多巴后症状得到缓解。抗胆碱能制剂、巴氯酚及苯二氮卓类治疗足部肌张力障碍也有成功经验，包括PD纹状体足。

选择肉毒素注射，结合系统用药，最适于局灶型肌张力障碍的治疗，对纹状体趾也可试用。根据受累肌肉肌电图的电活动选择合适的剂量。蚓状肌及拇短展肌肌内注射肉毒素可改善其功能，缓解PD患者因纹状体手肌肉挛缩引起的疼痛。但足部肌张力障碍是由于大量肌群挛缩所致，注射肉毒素的效果欠佳。如果药物治疗无效，可以手术干预。原发性足肌张力障碍患者行胫前肌健切开以松弛外侧趾屈肌以及经皮跟健延长手术，术后改为足掌行走可以明显改善症状。Z-延长和关节囊切开术也用来治疗PD纹状体手畸形。

神经外科的立体定向苍白球切开术、丘脑切开术及深部脑刺激可治疗PD和肌张力障碍。Cooper描述过阻断脉络膜前动脉和丘脑立体定向切开术后可改善甚至彻底缓解PD患者纹状体手足畸形。丘脑毁损腹内侧核及腹前核治疗PD运动障碍也明显改善了肢体肌张力障碍，但是神经外科治疗纹状体手足尚需要进一步研究。

某些PD患者出现纹状体畸形的机制目前尚不清楚。有一项研究发现，纹状体手的出现与强直范围有关，而与震颤的病程长短无关。PD纹状体手足畸形是一个易被忽视的体征，它的出现可能有助于PD发病机制的探讨。PD纹状体手足畸形与疾病的严重程度，患者的性别、年龄是否有关以及是否有预测它出现的因素均有待进一步研究。

病例链接

伴有假性病理征的多巴反应性肌张力障碍二例

医学综述年3月第18卷第5期

作者：刘芳陈黔妹（医院神经内科）

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