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膝关节骨性关节炎是目前对中老年人生活质量影响最为显著的退行性骨病之一。“人老腿先老”是随年龄增长而不断衰老的一个重要表现，而且是一扇只要开启就无法折返、只能前进的痛苦之门。

针对膝关节骨关节炎的治疗，除了基础治疗，例如改善生活习惯、有针对性的关节肌肉锻炼以及药物治疗之外，全膝关节置换以其成熟的理论体系、标准化的手术操作流程以及相对满意的除痛效果，长期占据着“标准治疗方案”的头衔，似乎成为了放之四海而皆准的不二选择。

但是近年来，“保膝”治疗的概念不断出现在各种学术会议和科普宣传中，成为关节骨科炙手可热的话题。那究竟什么是“保膝治疗”？我们“保”的又是什么呢？

所谓“保膝”，其实还是相对于全膝关节置换手术而言的，因为全膝关节置换术，去除了膝关节全部的软骨组织，切除了前、后交叉韧带（也有仅切除前交叉韧带的），对内外侧副韧带进行了重新松解和再平衡，以期在安装人工假体和衬垫之后，能够完全重建一个能够负重和活动的关节，也就是一种“换膝”的手术，但是因为膝关节的运动方式实在是太复杂了，任何全膝假体都无法模拟原有关节的运动模式和本体感觉，也就是说无论手术多么成功，人工关节也无法达到原有膝关节的功能水平。

因此，为了最大程度地保留术后的关节功能，医生们逐渐将目光由“切除和替换”转移到“保留和矫正”上来，也由此，胫骨高位截骨手术的优势逐渐体现出来。之前的文章已经讲过，胫骨高位截骨术是针对因“罗圈腿”导致的力线偏移，进而引起内侧间室早期过度磨损所进行的一种矫形治疗。该术式通过矫正下肢畸形，将膝关节的着力点从已经磨损的内侧部分转移到中央及偏外相对完好的位置，从而阻止关节退变的进展。因其完全在关节框架之外进行操作，也就将关节内的软骨、韧带和半月板全部完整的保留了下来，术后的关节功能和本体感觉自然也就不受任何损失，所以该术式备受活动需求较高的年轻患者的推崇，术后可以满足高强度竞技体育运动的要求。

通过矫正外形、调整力线，达到关节压力的重新平衡，但关节内（红色区域）的结构完全没有骚扰。

阶梯化治疗中另外一种手术是单髁关节置换术，其只针对磨损部位，如膝关节内侧或外侧单一间室进行表面置换，用金属假体替代膝关节损坏的局部软骨面。就类似于当我们的牙齿出现了牙洞，我们不会马上拔掉换假牙，而是首先尝试修补缺损的牙洞，尽可能保留原有的牙齿，因此单髁关节置换也被称为膝关节手术中的“补牙”技术。

修补还是根除，这不是个问题

但是，因为单髁关节置换术是在关节内进行的，且替换了一部分关节的软骨和半月板，所以被一些专家排除出“保膝”治疗的行列，认为即使是部分置换也不应披上“保”字招牌。所以我才开始思考，我们倡导保膝，“保”的究竟是什么？

如前所述，保膝手术之所以逐步得到认可，除了微创和快速康复之外，最重要的就是优越的术后关节的功能和本体感觉，说白了，就是使膝关节按照它原来的模式和轨道进行运动，而这几乎全部依赖于完整的前后交叉韧带和侧副韧带，这些韧带就像轨道一样限制并引导着骨骼完成每一次屈伸活动，并且在这些韧带部位的神经末梢也是我们感知关节活动、调节平衡和力量的关键结构。

前后交叉韧带主要负责引导和控制屈伸运动，侧副韧带主要负责稳定内外翻动作，当然，这两组韧带并非各自为政，它们还互相配合，协同工作。

在这一层面上讲，单髁关节置换手术虽然也需要切开关节囊，虽然也切除了一部分被破坏的软骨，虽然也安装了金属假体和聚乙烯衬垫，但所有的韧带都没有被切除或者松解，所以术后的关节仍然能够完全按照原有的轨迹运动，而且本体感觉神经纤维完全保留，甚至可以使患者感受不到金属关节的存在，这叫做关节遗忘——“ForgottenKnee”。

所以，我们提倡膝关节骨性关节炎的阶梯化治疗，推广“保膝”手术，其重要意义不单单是为了消除疼痛，更重要的是“保留功能，保留感觉”，这才能最终达到缓解病痛，提高生活质量的目的。

侯晓斌副主任医师4月门诊时间：每周三上午

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