作者：医院
审稿：权玉医院
PT.“福尔摩斯”本文将提供一个临床推理案例,示范如何将Bobath基础知识运用于指导临床工作。
临床推理过程包含以下因素:采集运动分析的初始数据→提出初始假说→通过针对性的手法干预对假说进行优化和测试→评估结果,提出下一步假说。
一、采集运动分析数据王先生在2年前做了额叶脑膜瘤切除术后并发脑出血,目前遗留左侧偏瘫。在拐杖的辅助下他可以缓慢走动。王先生说很清楚自己在行走时左上肢的联合反应,以及左脚趾的屈曲,这让他有些不舒服。他的左上肢没有功能,由于屈肘肌的适应性非神经源性短缩,肘关节不能全范围伸直。
王先生运动(步态)功能障碍评估的主要结果
支撑相,重心不能超过左下肢。
将拐杖朝右侧放置,以增加生物力学稳定性,通过右上肢提供姿势支撑。
左下肢处于膝关节过伸和髋关节内旋/屈曲的姿势。
由于左髋关节伸展和外展不足,导致支撑相时不能完成骨盆选择性侧向倾斜。
躯干左上段和左侧肩胛带旋后。
左上肢明显的屈曲联合反应。
二、提出初步假设姿势性肌张力过低是影响左下肢和躯干的首要问题,导致左下肢站立位的姿势稳定性不足。
步行稳定性不足可由两种方法代偿。其一,在左侧支撑相时,限制重心不能向左下肢移动;其二使用拐杖在一定程度上维持姿势。
拐杖的侧向放置提供了更强的生物力学支撑,以代偿不良的姿势稳定性。
在站立相,左下肢只能利用髋关节内旋屈曲以及膝关节过伸,以“支撑”部分体重。
这不仅是力学支撑的杠杆,也是固化的对线,以致严重限制姿势的调整与平衡。
左侧支撑相时,左下肢的异常对线限制了体重前移超过左足的可能。重心随之后移,产生左上肢屈曲联合反应以及左足跖屈内翻的姿势,导致足底结构的适应性缩短
由于在站立位上缺少与支持面的积极互动,左足的二次反应会进一步干扰左侧下肢和躯干的选择性姿势控制的恢复。
左上肢的屈曲联合反应会干扰身体正确的对线以及胸廓上左侧肩胛骨的稳定性。这些也会进一步限制有效的姿势控制。
左上肢缺少选择性伸展且反复表现为屈曲动作,会产生屈肘肌适应性短缩。
因此,在解决运动功能障碍方面,提出如下建议:
1、改善足、踝的远端活动性,提高左髋的伸展能力以及加强核心稳定性，这些将为步行时左侧的有效负重提供良好的基础。
2、增强前馈的姿势控制以及改善支撑相的稳定性是潜在的治疗方法,可以更有效地促进重心超过左脚。
3、这将减少患者为维持姿势而依赖拐杖,同时可以减轻由于姿势不稳而造成的左上肢的联合反应。
三、通过针对性的手法干预对假说进行优化测试1、(仰卧位)运动功能障碍评估的主要观察点:
左侧下肢外旋姿势,这与下肢近端肌张力低下是一致的。
左侧跟腱短缩。
左足内弓适应性短缩。
踝关节跖屈和大脚趾伸展。
2、(仰卧位左下肢屈曲)运动功能障碍评估的主要观察点:
左髋外旋,提示下肢近端稳定性减弱。
左侧踝足内翻,伴大脚趾伸展内收,导致足不能很好地接触支持面。
3、左下肢远端使用手法重新调整足踝部的力线,并激活左侧髋关节的姿势控制和左下肢选择性活动：
延长足内侧弓稳定足外侧,使足向踝背屈和外翻的方向运动。
肢体远端起始的运动将促进腹肌和臀肌的前馈(核心稳定)。
4、左髋与下肢的姿势稳定的手法：
左下肢“主动”放置在屈曲位,同时让右下肢完成选择性的屈曲和伸展动作。
右下肢选择性运动是用来促进左髋和左下肢的姿势稳定。
可以通过左足与支面有效地接触,提高左髋的姿势稳定,模拟该侧下肢支撑相时,对侧下肢完成步态中的“摆动相”。
5、左侧下肢姿势稳定的良性变化:
左侧下肢屈曲位时,处在中立位(中线处)。
改善了踝足力线,足在支持面上获得了更有效的接触。
6、激活左侧单腿支撑能力,加强姿势性活动和控制:
促进从高坐位到左下肢单腿站立(患者右足轻放于治疗师的左脚上,治疗师可以监测到足的压力大小)。
保持小腿三头肌的长度,保证足跟与地面良好的接触,并控制足趾无意识的屈曲。
控制好左上肢轻度屈曲的联合反应。
以适当的地面反作用力优化触觉和本体感觉输人,以激活左下肢在支撑时的抗重力活动。
四、评估结果的进一步假说临床表现的关键变化和临床假说的后续发展详述如下:
增加支撑相重心向左下肢的转移。
对左膝进行更多的选择性控制训练,以便改善膝过伸。
改善左髋伸展/外展及骨盆力线。
减少左侧上肢联合反应。
拐杖在侧方放置得尽量近一些,这样可以在一个比较窄的生物力学支撑面上步行。
关于运动功能障碍,初始假说得以验证。进一步假说可能与左肩胛带不稳的程度,以及其对左髋和下躯干稳定性的潜在干扰有关。姿势稳定和左侧下肢负重的改善可以更好地控制上肢联合反应。我们将对肩胛带的稳定性和左上肢选择性活动的潜能进行更具体的评估和评价。如果可能的话,让左手接触支持面,这可以增强左下肢的姿势定向,从而进一步提高姿势控制能力,有利于完成轻松流畅的步行。
五、总结1、本案例提供了一个系统决策过程的简要说明，也展示了评估与治疗之间的相互作用。
2、Bobath理念是一种整体的评估方法,是身体、心理和社会因素三者之间的相互作用。毫无疑问,它的重点在于探索并挖掘患者的潜力,以提高运动控制能力和功能。可以安排患者在各种环境中进行评估,分析患者对自身重要问题的认识。
3、系统、灵活和敏感的评估方法有利于临床推理。为了充分发挥患者的潜能,需要评估后进行有效的临床推理,形成治疗方案,再将这些具体的治疗方案加以调整或整合。这些需要运动科学和神经科学作为理论基础。
六、学习要点1、运用Bobath理念进行评估的重点是探讨患者运动控制的潜力,以提高其独立生活能力。
2、临床推理是一个积极的过程,要将评估和治疗形成良性互动,对患者的临床表现提出明确的假说。
3、评估是灵活、敏感并以患者为中心,患者的功能水平、所处的环境背景和实际需求等因素会影响评估的始末。
4、Bobath理念完全支持循证医学模式,依靠大量可靠的证据制订临床决策。
5、Bobath理念是一个临床推理框架,将基础科学和临床研究的理论与患者个体和社会的背景结合起来思考,并制订有针对性的评估和治疗方案。
参考文献卞荣，高强.Bobath理念神经康复的理论与临床实践.江苏凤凰科学技术出版社.：52-62.
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