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糖尿病足研究院

国际糖尿病联盟(IDF)于年发布了《IDF临床实践指南：糖尿病足》，详细介绍了糖尿病足相关的周围神经病变、周围动脉疾病、溃疡、感染以及夏科氏足的概念、病因、机制、诊断以及治疗，为糖尿病足的诊疗和防治提供了理论支持。糖尿病足研究院将结合《中国糖尿病足防治指南（版）》对这篇指南进行解读。本文先介绍糖尿病周围神经病变（DPN）的定义、概述、流行病学、临床表现。

关键词：糖尿病足，周围神经病变，危险分级，保护性感觉

定义

糖尿病周围神经病变（diabeticperipheralneuropathy，DPN）是糖尿病足溃疡进展的主要原因。DPN是最常见的糖尿病并发症，会严重影响溃疡的发展，导致灾难性的结果——截肢。

DPN的发病率16%至66%，其发生率增加和糖尿病病程和血糖控制不佳有关。神经病变的定义是神经疾病或破坏。国际公认的DPN定义是“排除其他原因后，糖尿病患者表现出周围神经功能障碍的症状和/或体征。”

概述

周围神经病变表现为无法察觉温度变化、震动、本体位觉、压力，最严重的情况是感到疼痛。有些患者表现为痛性感觉神经病变，包括烧灼感和刺痛感等症状，称为感觉异常。

DPN有多种临床表现。患者可表现为“阳性”或“阴性”症状。阳性症状是病人主诉的（主观发现），包括感觉异常（刺痛感、感觉过敏、灼烧感、痛觉超敏或皮肤蚁走感）。阴性症状是通过临床检查发现的（客观发现），包括感觉麻木，濒死感/嗜睡感、或双下肢肌力减弱。

大多数神经病变患者都有特定的DPN症状和/或体征，应予以认识和重视。高达50%的患者可能会出现症状，最常见包括烧灼感、触电感或刺痛感、感觉异常、感觉过敏和深度酸痛。神经性疼痛通常在夜间和休息时加重，这些症状最常见于足部和下肢，但在某些情况下，手部也可能受到影响。然而，由于多达一半的病人可能无症状，只有在检查后或患者出现无痛性足溃疡或足感染时才能诊断。当神经病变出现时，临床医生要引起重视并注重预防性治疗。

流行病学

慢性感觉运动性多发性神经病变累及周围神经系统的感觉、运动和自主神经。感觉性周围神经病变会导致痛觉丧失，痛觉是我们的足部给我们的反馈，告诉我们什么时候需要休息，较少用脚，更换合适鞋子以避免软组织破坏、损伤和局部压力过高所致的软组织受损。

神经病变的进展，导致足部保护性感觉的丧失，使得足部容易出现损伤和溃疡。小传入神经纤维传导痛觉和温度觉，而大神经纤维传导触觉、震动觉和关节位置觉。运动神经纤维的损伤导致足部小肌肉萎缩(内在肌)，导致足部畸形和运动功能下降。足部内在肌受累及会导致关节不稳定。随着神经支配的减少，肌肉会出现萎缩。随着时间的推移，这些不平衡会导致柔性畸形，进而进展为僵硬性畸形。僵硬性畸形使得足部受到更多的异常压力，溃疡便更容易形成。

自主神经病变可能是糖尿病肢体疾病中最容易被忽视的。自主神经受累会损伤病变的血管调节功能，并可能导致皮肤纹理和松紧度的改变，导致皮肤干燥和开裂。皮肤干燥主要影响足底。局部排汗功能失调可能会导致足部皮肤潮湿，增加真菌感染的风险。随着皮肤变硬，反复摩擦区域的适应性变差，可能会出现皮肤过度角化。如果不治疗，病变会进展为皮肤变厚和硬化，并使得深层组织的压力增大，导致溃疡。

DPN的进展

A．失去感觉(周围神经病变)是危险级别提升，导致并发症风险增加的第一个决定因素。这种病变将患者的危险级别由0级升到1级。当合并周围动脉疾病(peripheralarterialdisease,PAD)、结构性足部畸形或甲真菌病时，危险级别升至2级。可以用5.07的单丝（monofilament,MF）在脚上施加10g的压力来测试感觉用以评估感觉神经病变。如果患者能感觉到单丝，可以用其他试验来评估，比如Hz音叉（震动觉）、neuroptip（痛觉）和温度觉。一旦感觉丧失，将会出现踩碎玻璃、图钉和其他物体，或穿着不合脚的鞋子等情况，均使得患者面临风险。同时持续不断的步行压力，使得神经病变的足更容易发生溃疡。

B．随着运动神经病变的进展和足部小肌肉的失神经改变，我们将会看到足部内在肌的无力、萎缩和不平衡导致高风险的“内在肌阴性足”。趾间关节屈曲和跖趾关节过伸会导致爪形趾，使得跖骨头（MTP）降低，向远端挤开跖侧脂肪垫，无法为跖骨头的骨性突起提供缓冲。肌肉不平衡导致足部畸形，使足部生物力学发生变化，使足部承受重复应力。持续不断的步行压力可能会导致老茧溃烂，继而发生感染。

C．随着神经病变的进展，负责痛觉和温度觉的无髓鞘神经将受到影响。随着疾病的发展，患者会抱怨足部疼痛(在常温下有烧灼感或刺痛感)，足部感觉热或冷。

《中国糖尿病足防治指南（版）》对DPN临床表现的定义

1．远端对称性多发性神经病变：双侧肢体麻木、刺痛、烧灼感、触电样疼痛及感觉异常等。

2．近端运动神经病变：一侧下肢近端严重疼痛为多见，可与双侧远端运动神经同时受累，伴迅速进展的肌无力和肌萎缩。

3．局灶性单神经病变：可累及颅神经或脊神经。颅神经损伤以上睑下垂（动眼神经）最常见，其次为面瘫（面神经）、眼球固定（外展神经）、面部疼痛（三叉神经）及听力损害（听神经）。

4．非对称性的多发局灶性神经病变：同时累及多个单神经，出现麻木或疼痛。

5．多发神经根病变：最常见为腰段多发神经根病变，主要为L2、L3和L4等高腰段的神经根病变引起的单侧下肢近端麻木、疼痛等。

6．自主神经病变：可累及心血管（直立性低血压、晕厥、冠状动脉舒缩功能异常、无痛性心肌梗死、心脏骤停或猝死）、消化（吞咽困难、呃逆、上腹饱胀、胃部不适、便秘、腹泻及排便障碍等）、泌尿生殖[排尿障碍、尿失禁、尿潴留、尿路感染等，性功能障碍如男性表现为勃起功能障碍和（或）逆向射精，女性表现为性欲减退、性交疼痛]等系统，还可出现体温调节、泌汗异常，对低血糖感知减退或无反应，低血糖恢复的过程延长及神经内分泌障碍。

7．部分DPN患者可以无任何临床症状。

—待续—

IDF糖尿病足危险分级

危险分级0

危险分级1

危险分级2

危险分级3

足底感觉正常

保护性感觉消失

（LOPS）

LOPS伴足底高压或循环异常或结构畸形或甲真菌病

溃疡或截肢或神经病变性骨折病史

低危

中危

高危

极高危

文献来源：

1.IDFClinicalPracticeRe