骨折概论

一、骨折的定义与成因

1.定义：骨折是骨的完整性或连续性的中断。

2.成因

（1）直接暴力：骨折发生在暴力直接作用的部位，常伴有不同程度的软组织损伤。如胫腓骨干骨折。

（2）间接暴力：暴力通过传导、杠杆或旋转作用使远处发生骨折。

（3）疲劳性劳损：长期、反复、轻微的直接或间接暴力可集中在骨骼的某一点上发生骨折，骨折无移位，但愈合慢。好发部位：第2、3跖骨和腓骨中下1/3处。

（4）骨骼疾病(也称病理性骨折)：有病骨骼(例如骨髓炎、骨肿瘤等)遭受轻微外力即发生断裂。

二、分类

1.根据骨折与外界是否相通，骨折处皮肤与粘膜是否完整可分为：闭合性与开放性骨折。

2.根据骨折形态和程度分为

（1）不完全骨折：骨的完整性或连续性发生部分中断，按其形态分为：

裂缝骨折：只是有裂缝，没有完全裂开。多见于肩胛骨、颅骨。

青枝骨折：骨质和骨膜部分断裂，见于儿童。

（2）完全骨折：骨的完整性或连续性完全中断。按其骨折线方向和形态可分为：横形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插性骨折、压缩性骨折、凹陷性骨折和骨骺分离等。

3.根据骨折稳定性分为

（1）稳定性骨折：复位后经适当外固定不易发生再移位者，如青枝骨折、裂缝骨折、嵌插性骨折、横形骨折等。

（2）不稳定性骨折：复位后易于发生再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等。

骨折的临床表现及影像学检查

一、全身表现：可以有休克和发热。

二、局部表现

1.畸形：骨折段移位所致。

2.反常活动：无关节的部位出现活动。

3.骨擦音或骨擦感：骨折端互相摩擦造成。

4.疼痛与压痛。

5.局部肿胀与淤斑。

6.功能障碍。

前3项为骨折的专有体征，只要出现其中任何一个，即可确诊骨折。

三、影像学检查

所有的骨折我们都用X线检查；只有一个特例，颅底骨折不用X线，用临床表现。

骨折的并发症

一、早期并发症

1.休克：常见于骨盆、股骨干骨折。可有低热。开放性骨折出现高热考虑感染。

2.脂肪栓塞：一般栓塞的是肺，由于骨折处髓腔内血肿张力过大引起，也认为是创伤的应激作用。骨折病人出现呼吸改变(困难)就是脂肪栓塞。

3.重要内脏损伤：肺损伤，肝、脾破裂，膀胱、尿道、直肠损伤等。

4.重要周围组织损伤：

（1）重要血管损伤：股骨髁上骨折的远折端→腘动脉；胫骨上段骨折→胫前或胫后动脉；伸直型肱骨髁上骨折的近折端→肱动脉。

（2）周围神经损伤：肱骨中下1/3骨折→桡神经；腓骨颈骨折→腓总神经；锁骨骨折→臂丛神经；伸直型肱骨髁上骨折→前臂骨筋膜室综合征、损伤肱动脉及正中神经；股骨颈骨折→股骨头坏死；股骨下1/3骨折→腘动静脉、胫骨神经和腓总神经。

5.骨筋膜室综合征(重要)：由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的一个密闭的腔隙就是骨筋膜室，它的容积有限，出血就会引起里面的压力增高，压迫周围的血管，造成组织缺血坏死，由于缺血时间、程度不同，可分为三种：

（1）濒临缺血性肌挛缩---缺血早期。

（2）缺血性肌挛缩---较短时间而程度较重的不完全缺血。

（3）坏疽---广泛长时间完全缺血,大量肌肉坏死，常需截肢。

好发部位是前臂掌侧和小腿。表现为剧烈的疼痛，进行性加重，到最后不痛了(神经组织环死了)。抢救：马上切开减压。

一、晚期并发症

1.坠积性肺炎：长期卧床可发生，老年病人多见。

2.压疮：长期卧床，局部长期受压造成软组织血液供应障碍，易形成褥疮。

3.下肢深静脉血栓：多见于骨盆骨折和下肢骨折。

4.损伤性骨化(骨化性肌炎)：多见于肘关节，如肱骨髁上骨折，就是在损伤周围的软组织内形成骨化。

5.创伤性关节炎：是关节内骨折最常见并发症(注意是关节内骨折)。

6.关节僵硬：是骨折和关节损伤最常见的并发症。

7.急性骨萎缩。

8.缺血性骨坏死：常见于股骨头下型坏死、腕舟状骨骨折。

9.缺血性肌挛缩：是骨折的严重并发症，是骨筋膜室综合征处理不当的严重后果，常见于骨折处理不当特别是外固定过紧造成，典型畸形是爪形手和爪形足。(骨筋膜室综合征是早期最严重的并发症)

10.感染。

骨折的急救及治疗

一、急救的目的及急救固定的目的

1.骨折急救的目的：用最简单而有效的方法抢救生命，保护患肢，迅速转送，以便尽快得到妥善处理。(就是挽救生命)

（1）抗休克：如病人处于休克状态中，应以抗休克为首要任务。

（2）包扎固定：在大血管出血时，可用止血带，记录开始用止血带的时间，每间隔1小时放松止血带1-2分钟。

二、骨折的治疗???三大原则：复位、固定、功能锻炼

（1）复位：是治疗骨折的重要步骤，也是骨折固定和功能锻炼的基础。

（2）固定：是骨折愈合的关键。

（3）功能锻炼：目的是在不影响固定的前提下，尽快恢复患肢肌、肌腱、关节囊等软组织舒缩活动以防止发生肌肉萎缩、骨质疏松、软组织粘连、关节僵硬等并发症。

三、常用复位和固定方法

复位方法：分为手法复位、切开复位和牵引复位。

四、复位标准

1.解剖复位：骨折段通过复位恢复了正常的解剖关系，即骨折对位对线完全良好。(不太可能)

2.功能复位：临床上有时虽尽了最大努力，仍未能达到解剖复位，但骨折愈合后对肢体功能无明显影响者，称功能复位。功能复位的标准：

（1）旋转、分离移位必须完全矫正。

（2）下肢骨折缩短移位成人＜1cm，儿童＜2cm，若无骨骺损伤可自行矫正。

（3）成角移位，与关节活动方向一致者可自行矫正。向侧方成角、与关节活动方向垂直，不能自行矫正，必须完全复位。

（4）长骨干横形骨折，对位至少1/3左右；干骺端骨折侧方移位经复位后，至少对位3/4左右。

五、开放性骨折的处理

1.开放性骨折即骨折部位皮肤和黏膜破裂，骨折与外界相通。这里要注意骨折损伤到了直肠膀胱也算。开放性骨折出现高热考虑感染。

2.开放性骨折的处理原则是及时正确地处理创口，尽可能地防止感染，力争将开放性骨折转化为闭合性骨折。

（一）清创要点：

1.清创的时间：原则上清创越早越好，最好在伤后6～8小时内清创。

2.切除创缘皮肤1-2mm，皮肤挫伤都应切除失去活力的皮肤。

3.关节韧带和关节囊严重挫伤的应切除，若仅为污染尽量保留。

4.骨折端的处理：游离小骨片去除，有联系的保留；大片的都保留。

（二）组织修复：清创时间超过伤后6-8小时者(有感染了)，不宜应用内固定。

骨折的愈合

一、骨折的愈合过程

1.血肿机化演进期：在骨折部形成血肿，有无菌性炎症反应，也可以叫血肿炎症机化期，这一过程在骨折后2周完成。

2.原始骨痂形成期：环状骨痂和髓内骨痂。膜内成骨快。一般需4～8周。

3.骨痂改造塑形期：一般需8～12周。

也可以这样记：伤筋动骨天(3个月)，所以骨折完全愈合需要3个月。

二、影响骨折愈合的因素

1.全身因素：包括年龄和健康情况。

2.局部因素：骨折部的血供是影响骨折愈合的重要因素。

上肢骨折

锁骨骨折

一、临床表现及诊断

骨折后局部有肿胀、瘀斑，肩关节活动使疼痛加重。病人常用健侧手托住肘部，同时头部向患侧倾斜。一般出现这个动作，加上锁骨部位肿胀疼痛，肯定是锁骨骨折。健侧手托肘+头偏患侧=锁骨骨折→损伤臂丛神经

二、治疗

儿童的青枝骨折和成人的无移位骨折可不作特殊治疗，仅用三角巾悬吊患肢3～6周即可开始活动。

肱骨外科颈骨折

一、解剖概要：是肱骨大结节、小结节移行为肱骨干的交界部位，位于解剖颈下2-3cm，骨折后容易损伤臂丛神经、腋血管。

二、分类及治疗

治疗：

1.无移位骨折：不需手法复位，用三角巾悬吊上肢3～4周即可开始进行功能锻炼。

2.有移动骨折：需要进行手法复位，并进行内或外固定。

3.老年人粉碎性骨折：可用三角巾悬吊，任其自然愈合。

肱骨干骨折

肱骨干中下1/3骨折后容易损伤桡神经，可出现垂腕，各手指掌指关节不能背伸，拇指不能伸，前臂旋后障碍,手背桡侧皮肤感觉减退或消失。

肱骨髁上骨折

一、好发年龄：10岁以下儿童。

二、肱骨髁上骨折的临床表现、诊断和治疗

1.伸直型：最常见，跌倒时手掌着地，近折端向前下方移位(前下后上)，肘部向后突出，并处于半屈位，肘后三角关系正常(不正常就是脱位了)。容易损伤血管神经。

2.屈曲型：近折端向后下方移位(前上后下)。不易损伤血管神经。

三、并发症

1.血管损伤：可导致前臂骨筋膜室综合征，若不及时处理可发生缺血性肌挛缩。

2.神经损伤：迟早中原闹炊烟（即尺爪中猿桡垂腕）。

（1）桡神经损伤：损伤后表现为“垂腕”、各手指掌指关节不能伸直，拇指不能背伸以及手背桡侧皮肤有大小不等的感觉麻木区。

（2）尺神经损伤：表现为“爪形手”。

（3）正中神经损伤：三个半指感觉障碍，表现为“猿手”。

前臂双骨折

一、临床表现

1.孟氏(Monteggia)骨折---尺骨上1/3骨干骨折合并桡骨头脱位。

2.盖氏(Galeazzi)骨折----桡骨干下1/3骨折合并尺骨小头脱位。

二、治疗

1.治疗不当可发生尺、桡骨交叉愈合，影响旋转功能。

2.原则：先复稳定的，再复不稳定的；先复尺骨，再复桡骨。若远折端有旋转应按照导致旋转移位的反方向纠正再进行复位。

桡骨下端骨折

分型及典型体征

1.伸直型骨折(Colles骨折)的典型畸形：

（1）因远折端向手背侧移位，侧面看呈“银叉”畸形；

（2）因远折端向桡侧移位，正面看呈“枪刺样”畸形。

2.屈曲型骨折(Smith骨折)或叫反Colles骨折：由背侧向掌侧移位。

3.桡骨远端关节面骨折伴折腕关节脱位(Barton骨折)：临床上表现为与Colles骨折相似的银叉样畸形及相应的体征。均应行手法复位+外固定。

下肢骨折

股骨颈骨折

一、成人股骨头的血供

1.股骨头圆韧带内的小凹动脉：它只供应股骨头少量血液，局限于股骨头的凹窝部。

2.股骨干滋养动脉升支：对股骨颈血液供应很少。

3.旋股内、外侧动脉的分支(骺外侧动脉)：是股骨颈的主要血液供应来源，旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血坏死的主要原因。

二、股骨颈骨折的分类

1.按骨折线部位分类

（1）股骨头下骨折：最易发生股骨头缺血坏死。

（2）经股骨颈骨折：可导致股骨头缺血坏死、骨折不愈合。

（3）股骨颈基底骨折：容易愈合，无并发症。

2.按X线表现分类

（1）内收骨折：Pauwells角＞50°属于不稳定性骨折。

（2）外展骨折：Pauwells角＜30°属于稳定性骨折。

三、临床表现

中老年人摔倒+髋部疼痛+不能行走=股骨颈骨折

外旋畸形，一般45°～60°出现这个也是股骨颈骨折。转子间骨折外旋达90°。

患肢短缩，Bryant三角底边缩短，大转子突出超过Nelaton线之上。

四、治疗

1.非手术疗法(皮肤牵引)：无明显移位的骨折、外展型或嵌入型等稳定性骨折，年龄过大，全身情况差或合并严重心、肺、肾、肝等功能障碍，选择非手术疗法。

2.手术治疗

（1）内收型骨折和有移位的骨折；

（2）青少年的股骨颈骨折；

（3）股骨头缺血坏死不能愈合的；

（4）＞65岁的股骨颈头下型骨折多采用人工股骨头置换术。

股骨干骨折

一、诊断

患肢大腿肿胀、缩短、畸形，髋膝不能活动，就可以诊断股骨干骨折，容易并发休克(因为周围全是大血管)，确诊也是用X线片。

股骨干下1/3骨折移位：近折端向前上移位，远折端向后方移位。

二、治疗

1.非手术疗法

（1）成人的股骨干骨折用骨牵引8-10周；

（2）3岁以下的儿童用垂直悬吊皮肤牵引；

（3）产伤引起的新生儿股骨干骨折，可将伤肢用绷带固定于胸腹部。

2.手术疗法

（1）手术指征：①非手术疗法失败；②同一肢体或其他部位有多处骨折；③合并神经血管损伤；④老年人骨折，不宜长期卧床；⑤陈旧骨折不愈合或有功能障碍的畸形愈合；⑥无污染或污染很轻的开放性骨折。

（2）手术方法：切开复位加压钢板螺丝钉内固定。

胫骨平台骨折

Schatzker分型：

1.单纯胫骨外侧髁劈裂骨折：多发生于年轻人。

2.外髁劈裂合并平台塌陷骨折：多发生于40岁以上。

3.单纯平台中央塌陷骨折：塌陷＜1cm直接固定，如＞1cm需要将塌陷顶起再固定。

4.胫骨内侧平台骨折；

5.胫骨内外髁骨折；

6.平台骨折同时伴有胫骨干骺端或胫骨干骨折。

胫腓骨骨折

解剖概要及并发症

1.胫骨中下1/3处易发生骨折→骨骼的形态转变移行处。

2.胫骨中下1/3骨折容易延迟愈合或不愈合→血供不好。

3.胫骨中1/3骨折导致下肢循环障碍、缺血坏死、甚至骨筋膜室综合征。

4.胫骨上1/3骨折导致下肢缺血坏死。

5.腓骨颈骨折可引起腓总神经损伤(腓骨骨折后出现感觉异常，伤的就是腓总神经)。

6.污染不重、受伤时间短的胫腓骨开放性骨折先固定胫骨再固定腓骨。

脊柱和骨盆骨折

脊柱骨折

首选X线检查，如怀疑有脊髓损伤者应行MRI检查。好发于T10-L2。

1.Chance骨折：椎体水平状撕裂，目前认为是脊柱屈曲的结果。

2.Jefferson骨折：第一颈椎双侧性前后弓骨折，是垂直压缩脊柱所致。

3.损伤性枢椎椎弓骨折：缢死者骨折，属过伸损伤。

伤员身体保持平直状态下滚动至木板上，即滚动法。注意不要使躯干扭转。也可3人用手将伤员平直托至木板上，记住要平托，不让脊柱弯曲就行。对颈椎损伤的伤员，要有专人托扶头部。

4.椎体压缩＜1/5卧硬板床；＞1/5采用两桌法过仰复位；无神经症状的爆破型骨折采用双踝悬吊复位。

脊髓损伤

一、基本概念

1.四瘫(四肢瘫痪)：颈段脊髓损伤→双上下肢神经功能障碍。

2.硬瘫(痉挛性瘫痪)：上运动神经元损伤→肢体肌张力增高、腱反射亢进、病理反射阳性。

3.软瘫(弛缓性瘫痪)：下运动神经元损伤→肢体肌张力下降、腱反射减弱、病理反射阴性。

4.脊髓半切征：Brown-Sequard征。指损伤平面以下同侧肢体运动及深感觉消失，对侧肢体痛觉和温觉消失。脊髓半切→对浅同深。

5.脊髓前综合征：下肢瘫痪重于上肢，浅感觉消失或减退，深感觉存在。

脊髓后综合征：损伤平面以下深感觉障碍和神经根性痛。

脊髓中央管综合征：四肢瘫，上肢瘫痪重于下肢，没有感觉分离。

二、损伤分类

脊髓震荡：和脑震荡性质差不多，脊髓遭受强烈震荡后，可有暂时性功能抑制，发生传导障碍。伤后立即发生弛缓性瘫痪，损伤平面以下的感觉、运动、反射及括约肌功能丧失。几分钟或数小时可完全恢复，不留任何神经系统后遗症。

三、临床表现

1.颈膨大以上颈脊髓(颈1到颈4)损伤：四肢中枢性瘫痪即硬瘫；

2.颈膨大(颈5到胸1)病变：上肢周围性瘫痪、下肢中枢性瘫痪；上软下硬。

3.胸段脊髓病变：上肢正常，双下肢中枢性瘫痪；下硬。

4.腰膨大(腰1到骶2)病变：上肢正常，双下肢周围性瘫痪。下软。

骨盆骨折

有强大外伤史，如车祸、高空坠落等。

容易引起低血压、休克(还有一个是股骨干骨折也容易引起休克)。

骨盆分离和挤压试验阳性、两侧肢体不等长、会阴部瘀斑→骨盆骨折。

诊断仍然用X线。CT检查更清晰了解骶髂关节情况。最简单有效的检查方法是诊断性腹穿。

并发症：

1.腹膜后血肿：最容易引起休克，在进行腹腔手术时，应注意切勿打开腹膜后血肿。

2.腹腔内脏器损伤：诊断性腹穿最有价值。

3.尿道或膀胱损伤：容易并发后尿道损伤(前尿道损伤是骑跨伤)。

4.直肠损伤：耻骨下支和坐骨支骨可刺破直肠。

5.神经损伤：主要是腰骶神经丛和坐骨神经损伤。耻骨骨折不出现坐骨神经损伤。

6.治疗：有休克时应积极抢救，有腹内脏器损伤及泌尿道损伤者应与相关科室协同处理。撕裂会阴与直肠必须及时修补，腹膜血肿不能打开。

关节脱位

肩关节脱位

一、临床表现及诊断???前脱位最为常见

1.Dugas(杜加)征阳性：有脱位时，将患侧肘紧贴胸壁时，手掌搭不到健侧肩部；或手掌搭在健侧肩部时，肘部无法贴近胸壁，称为Dugas征阳性。只要出现这个，那就是肩关节脱位！

2.方肩畸形：用手触摸肩部，原肩胛盂处有空虚感。

3.特殊姿势：患者以健手托患侧前臂，头向患侧倾斜。

4.用X线检查。

二、复位方法：一般采用Hippocrates法(足蹬法)复位。

肘关节脱位

临床表现：有外伤史+肘后三角失去正常关系=肘关节脱位。

桡骨头半脱位

一、好发年龄及发生机制

桡骨头半脱位多见于5岁以下的小儿，向桡侧移位。

二、临床表现

5岁以下的小儿前臂被提拉+肘部疼痛活动受限=桡骨头半脱位。

是唯一X片阴性的关节脱位。

三、治疗

旋转法：手法复位，不必任何麻醉，复位后无须固定。术者一手握住小儿腕部，另一手托住肘部，以拇指压在桡骨头部位，肘关节屈曲至90°。开始作轻柔的前臂旋后、旋前活动，来回数次大都可听到轻微弹响声。

髋关节脱位

一、基本概念：可分为前脱位、后脱位和中心脱位，以后脱位最为多见(肩关节脱位最常见的是前脱位)。

二、临床表现

1.髋关节后脱位：患肢缩短，髋关节呈屈曲，内收、内旋畸形。

2.髋关节前脱位：髋关节呈屈曲，外展、外旋畸形。

口决：外旋外展前脱位，内收内旋后脱位，外旋内收股骨断

3.髋关节后脱位的并发症→坐骨神经损伤。表现为膝关节的屈肌、小腿和足部全部肌肉均瘫痪，大腿后侧、小腿后外侧和足部感觉丧失。

三、后脱位治疗

1.提拉法(Allis法)：最常用。最初24-48小时是复位黄金时间。

2.牵引回旋法(Koeher法)：此法用力不当会发生股骨头骨折。

膝关节韧带损伤

均有外伤史，青少年、男性、运动员多见。内侧副韧带最为重要。

1.局部症状：膝关节局部肿胀、压痛、积液/血，膝部肌痉挛等。

2.侧方应力试验：在膝关节完全伸直位和屈曲20°-30°位置下作被动膝内翻和膝外翻，双侧对比。如有疼痛提示侧副韧带受损。

3.抽屉试验：膝关节屈曲90°，小腿下垂，检查者双手握住胫骨上段做拉前和推后动作，并注意胫骨结节前后移动的幅度。前移增加→前交叉韧带断裂；后移增加→后交叉韧带断裂。

手外伤及断肢(指)再植

手外伤

这里只要记住：尺神经损伤后环指尺侧及小指感觉消失、夹纸试验即Froment征阳性，它是检查拇内收肌瘫痪的方法。

手外伤的治疗：局部加压包扎是手部创伤最简便而有效的止血方法。

Froment征阳性→尺神经损伤；Allen试验阳性→尺、桡动脉不通畅或损伤。

1.早期彻底清创

（1）清创时间越早越好，力争在6～8小时以内。

（2）最好在止血带控制下清创，既可减少出血，又使术野清晰，绑止血带的地方是上臂上1/3处。创口内不要涂药水和消炎药。

（3）清创时要按着从浅层到深层的顺序进行。

2.正确处理深部组织损伤。

（1）污染严重，外伤超过12小时以上，或修复技术有困难者，可仅作清创和闭合伤口，等创口愈合后，再做二期修复。

（2）有骨折和脱位者必须复位固定。

（3）影响手部血液循环的血管损伤应立即修复。

（4）肌腱均应一期修复；神经损伤尽量一期修复，严重者再作二期修复。

3.正确的术后处理：神经、肌腱、血管修复后要固定于无张力的状态。

①固定于功能位；②固定时间：血管吻合2周，肌腱吻合3-4周，神经修复4-6周，关节脱位3周，骨折4-6周；③10-14天拆线，3-4周皮瓣断蒂。

断肢(指)再植

一、断肢(指)的分类

1.切割性断肢：最易愈合。

2.辗压性断肢。

3.撕裂性断肢。

二、断肢(指)的急救处理

1.完全性断肢(指)：创面可用无菌或清洁敷料压迫包扎，若有大血管出血，可考虑用止血带止血(绑止血带的地方是上臂上1/3处)。

2.不完全性断肢(指)：用夹板固定，迅速转运。

3.保存断肢(指)：采用干燥冷藏法---将断肢用无菌敷料或清洁布类包好放入塑料袋中，再放入有盖的容器中，外周加冰块保存，在同医院，但不能让断肢(指)与冰块直接接触，以防冻伤，也不能用任何液体浸泡断肢(指)。

三、断肢(指)再植的适应证及禁忌证

适应证：

（1）全身情况良好是断肢(指)再植的必要条件，若有重要器官损伤应先抢救，可将断肢(指)置于4℃冰箱内，待全身情况稳定后再植。

（2）切割伤，断面整齐，再植成活率高，效果较好。

（3）再植时限：再植时限原则上是越早越好，应分秒必争。一般以6-8小时为限，上臂和大腿离断的再植时限宜严格控制，断指再植可延长至12-24小时。

（4）年龄：青年人小儿应争取再植。

粘连性肩关节囊炎(肩周炎)

一、临床表现

1.有自限性，一般在6-24个月可自愈。

2.多见于中老年，女性多于男性，左侧多于右侧。

3.肩部活动性疼痛，功能受限。以肩袖间隙间、肱二头肌长腱压痛为主。

4.体检：肩关节外展、外旋和内旋、后伸受限，没有前臂和手的根性疼痛(有的话就是颈椎病)。首选MRI见关节囊增厚＞4mm，特异性达95%。

二、治疗???目的：缓解疼痛，恢复功能。

1.不论病情轻重长短，均应每日进行肩关节主动活动，以不引起剧痛为限。

2.早期给予理疗、针灸、适度的推拿按摩，可改善症状。

3.局部注射醋酸泼尼松龙。

4.可短期服用非甾体抗炎镇痛药。

5.手术治疗：以上治疗无效时，行关节镜松解粘连。

肱骨外上髁炎(网球肘)

一、临床表现

1.伸肌腱牵拉试验(Mills征)：伸肘，握拳，屈腕，然后前臂旋前，此时肘外侧出现疼痛为阳性。(打羽毛球、网球的动作)

2.局限压痛：皮肤无炎症，肘关节活动正常。肱骨外上髁和桡骨头及两者之间有局限性、极敏锐的压痛。

二、治疗

1.限制腕关节的活动，尤其限制用力握拳伸腕动作是治疗和预防复发的基本原则。

2.压痛点注射醋酸泼尼松龙(首选的治疗方法，近期效果极佳)。

3.对早期治疗不当，病程长、症状顽固者，施行伸肌总腱起点剥离松解术或卡压神经血管束切除结扎术。

手部狭窄性腱鞘炎

一、临床表现

1.弹响指和弹响拇：手指关节逐渐出现弹响伴明显疼痛。中、环指多见。

2.握拳尺偏试验(Finkelstein试验)：握拳尺偏腕关节时，桡骨茎突处出现疼痛。

只要出现上面任何一个，说的就是手部狭窄性腱鞘炎。

二、治疗

1.局部制动和鞘内注射醋酸泼尼松龙；无效时行狭窄腱鞘切除术。

2.小儿先天性狭窄腱鞘炎保守治疗通常无效，应手术治疗。

成人股骨头缺血性坏死

也称为股骨头骨软骨病。

一、病因：主要与股骨颈骨折、长期应用激素和酒精中毒等有关。

二、临床表现

1.髋关节活动受限，其中以内旋及外展活动受限最为明显。

2.X线分期中I期出现“新月征”对诊断与重要价值。

3.病理分期：缺血期、血供重建期、愈合期、畸形残存期。

4.早期诊断首选放射性核素骨显像，次选MRI。

三、治疗：对单侧髋关节病变应严格避免持重。双侧应卧床或坐轮椅。

非化脓性关节炎

骨关节炎(OA)

骨关节炎(OA)是关节软骨变性、完整性破坏，是最常见的风湿性疾病。

一、病因：与高龄、女性、肥胖、遗传因素有关。

二、临床表现

1.好发于负重较大的关节，如膝关节、髋关节。

2.关节弹响→骨关节炎(手指弹响→手部狭窄性腱鞘炎)。

3.疼痛：休息后疼痛缓解，但也有休息痛、静止痛。

4.晨僵：晨僵提示滑膜炎的存在，时间比较短暂，一般不超过30分钟。

5.第一腕掌关节因骨质增生可出现“方形手”。

三、治疗

1.首选?对乙酰氨基酚。

2.在内科治疗无效，时间长症状重的可以行人工关节置换术。

强直性脊柱炎

1.多累及骶髂关节，以后背痛为主。

2.晚期脊柱呈典型的竹节样改变。

3.疼痛特点：静止痛、活动后反而减轻。

4.实验室检查：90%患者HLA-B27阳性。

类风湿关节炎(RA)

一、病因和发病机制

RA发病与CD4+淋巴细胞有直接关系，是滑膜组织发生的慢性炎症。

二、临床表现

1.晨僵：病变关节在夜间或日间静止不动后出现较长时间(＞1小时)的僵硬，它也是类风湿关节炎的活动的指标。

2.疼痛与压痛：最常受累部位为腕关节、掌指关节、近端指间关节，呈对称性，最早侵犯的是近侧指间关节。

3.关节肿胀。

4.关节畸形：呈天鹅颈、纽扣花样畸形。

5.关节外表现：类风湿结节是最常见的关节外表现，多位于关节隆突部及受压部位皮下，其大小不一，结节直径由数毫米至数厘米、质硬、无压痛、对称性分布。它也表示本病的活动期。类风湿结节炎还可以出现类风湿血管炎肺血液系统，心包炎等，但是肾脏受累少见(肾脏受累常见于系统性红斑狼疮)。

三、实验室和其他检查

1.C反应蛋白：它的增高说明本病的活动性。

2.类风湿因子(RF)：阳性不一定都是RA，RA病人也不一定都是阳性。

3.X线检查：

Ⅰ期关节周围软组织的肿胀。

Ⅱ期关节间隙狭窄。

Ⅲ期关节面破坏。

晚期关节半脱位，纤维化和骨性强直。

四、诊断标准和鉴别诊断

诊断标准：符合以下7项中4项者可诊断为RA。记住“结节拍片阳”

1.晨僵持续至少每天1小时

2.对称性关节肿

3.有3个或3个以上的关节肿

4.这些诊断需具备4点

6.这次症状出现6周以上

结节：有类风湿结节

拍片阳：X线改变(有骨质疏松和关节间隙狭窄)

五、治疗：目的是减轻症状、延缓病情进展。

1.非甾体抗炎药。

2.糖皮质激素。

3.改变病情抗风湿药物：甲氨蝶呤(MTX)，柳氮磺胺吡啶，青霉胺，雷公藤总苷，硫唑嘌呤，环孢素等。

4.生物制剂：肿瘤坏死因子-α拮抗剂、CD20单克隆抗体(美罗华)，是治疗RA最有效的药物。

5.外科手术治疗：关节置换。

骨与关节感染

化脓性感染

急性血源性骨髓炎的最常见致病菌是溶血性金黄色葡萄球菌。

一、临床表现

1.儿童多见，好发于胫骨上段和股骨下段。

2.起病急骤，有寒战，高热。

3.早期患区剧痛，肢体半屈曲状，局部肿胀不明显，严重时可发生病理性骨折。

二、诊断

1.局部脓肿分层穿刺涂片：早期诊断的首选方法。

2.X线检查：起病后14天内的X线检查往往无异常发现，故不能用于早期诊断。

三、治疗

1.抗生素治疗：大剂量联合应用，应连续使用6周。

2.手术治疗

（1）目的：引流脓液，减少毒血症症状；阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎。

（2）时机：宜早，最好在抗生素治疗48-72小时后仍不能控制局部症状时进行手术。

（3）手术方法：在压痛最明显处作钻孔引流和开窗冲洗。

四、慢性骨髓炎的诊断、手术指征和禁忌证???金黄色葡萄球菌

1.有三大症状：经久不愈的溃疡、窦道形成、有死骨排出，只要出任何一个就可以直接诊断慢性骨髓炎。

2.X线片早期有虫蛀状破坏，晚期死骨表现为完全孤立的骨片。主要表现有：骨包壳、死骨、死腔和骨膜反应。其中以死骨形成最具有诊断意义。

3.治疗用手术。

4.手术禁忌症：急性发作期；大块死骨形成而包壳未充分形成者。

五、化脓性关节炎的诊断和治疗???金黄色葡萄球菌

1.诊断：关节内的化脓性感染，多见于儿童，好发于髋、膝关节。关节间隙早期增宽晚期变窄。起病急骤，有寒战高热等，局部肿胀明显。病变关节迅速出现疼痛与功能障碍。早期诊断首选：关节腔穿刺+关节液检查。

2.治疗：足量有效抗生素。

膝关节：位置表浅，多使用关节腔注射或腔内持续性灌洗；

髋关节：位置较深，穿刺插管困难，应及时作切开引流。

结核

脊柱结核

脊柱结核是最常见的全身骨关节结核，其中以腰椎发病率最高。多继发于肺结核，以血行播散为主，儿童和青少年多见。最常见的关节结核和滑膜结核是膝关节结核。

一、临床表现

1.低热、盗汗等全身症状。

2.疼痛是最先出现的症状。

3.病变部位有压痛及叩痛。

4.活动受限和畸形：腰椎病变可有拾物试验阳性。

5.寒性脓肿是少数患者就医的最早体征。

二、影像学检查

1.X线：表现以骨质破坏和椎间隙狭窄为主。病程2个月后才有X线改变。腰大肌寒性脓肿表现为一侧腰大肌阴影模糊，或腰大肌阴影增宽，饱满或局限性隆起---不主张对寒性脓肿反复穿刺抽脓、注射抗结核药。

2.CT：可清楚显示寒性脓肿、死骨和病骨。

3.MRI：可用于早期诊断。

三、治疗

1.非手术治疗：就是抗结核药物治疗为主。局部固定1-3个月。

2.手术治疗：术前必须使用抗结核治疗4-6周以上，术后还需继续抗结核治疗。

髋关节结核

儿童多见，单侧性的居多。全身骨与关节结核中仅次于脊柱和膝关节。

一、临床表现

1.病变在髋，症状在膝关节(膝部疼痛)。

2.髋关节过伸试验阳性。“4”字试验阳性。

3.托马斯(Thomas)征：只要出现这个试验阳性，指的就是髋关节结核。

二、影像学检查：?X线：髋关节间隙变细变窄，边缘性骨破坏。

三、治疗：抗结核药物治疗，一般维持3年。

骨肿瘤

骨软骨瘤

属于良性，病程长，没有特异临床表现。

1.主要长在长骨干骺端。

2.骨软骨瘤是骨生长方向的异常。无骨膜反应。

3.X表现为：干骺端向外的骨性突起；窄小或宽广的蒂与骨相连。

4.治疗：一般无需治疗，出现了局部症状就需要手术。

瘤样病损

一、骨囊肿好发于长管状骨干骺端。骨皮质变薄，无骨膜反应。

X线出现外界清楚的透亮区：只要出现这个就是骨囊肿。

二、动脉瘤性骨囊肿好发部位为长骨的干骺端加肱骨上段以及脊柱。

X线也是外界清楚的透亮区+内有骨性间隔将囊腔分成蜂窝状或泡沫状。

三、骨纤维异样增殖症

X线显示受累处膨胀变粗，皮质骨变薄，髓腔扩大呈磨砂玻璃状。

潜在恶性骨肿瘤

骨巨细胞瘤

1.好发年龄20～40岁，主要症状为疼痛和肿胀。好发于股骨下端和胫骨上端，骨内生长，交界性，病程较长，有溶骨性改变，无骨膜反应。

2.典型X线表现为呈肥皂泡样改变。

3.以手术治疗为主，采用切除灭活术。

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