跖腱膜炎
1.病因与流行病学
跖腱膜炎（Plantarfasciitis）是最主要的造成跟骨下疼痛的病因。患者多数年龄在40到60岁之间。跖腱膜炎通常由于跟骨内侧结节的跖腱膜受到牵引和微创伤造成发炎。其它的受累结构有跟骨内侧神经，或是趾外展肌神经。目前的研究发现，跟骨骨刺与跟骨下疼痛并没有明确的关系。骨刺的何置在小趾屈肌腱起点处，而不是跖腱膜起点。在儿童，跟骨肥大症(sever病)是常见的跟痛病因。此外有20%的跟骨下疼痛是由足底外侧神经第1分支卡压造成的。
解剖
跖腱膜起于跟骨，由三部分组成。临床上所指的跖腱膜通常是指跖腱膜的中部。它起自跟骨的内侧结节，穿过近节趾骨和纵形跖板，到达籽骨并止于拇趾近节。背伸跖趾关节，可以使跖腱膜紧张，从而增加足纵弓的高度，内翻后足。这一机制称为“绞链机制”。
跟骨内侧神经在内踝下方起于胫后神经，分出1至2个分支，位置表浅，穿过跖腱膜与皮肤之间的皮下组织，支配跟部的皮肤。外侧跖神经发出的小趾展肌神经穿行于拇展肌深处，位于骨赘的下方，支配小趾展肌和附近的骨膜。小趾展肌神经卡压可以发生在拇展肌与跖方肌内侧头部。感觉纤维接受骨膜的感觉，运动纤维支配屈趾短肌和小趾展肌。内、外侧跖神经穿过外展肌筋膜孔。出现胫后神经卡压时，这些神经可能在内踝下方的屈肌支持带下被卡压，也可能在内、外侧跖神经穿出外展肌筋膜处出现卡压。
病理
高弓足与平足都会影响跖腱膜的应力。平足可以造成跖腱膜起点处的应力增加，步态周期中绞链机制维持足弓的力量需求增加。足部支具，或是绷带辅助保持前足内收，跟骨内翻，可以减少推进期跖腱膜起点的拉伸力量。如果有高弓足，跟骨由于缺少外翻机制，不能有效的吸收震动，跟部的应力增大。
许多跖腱膜炎的患者同时并发跟腱挛缩。小腿二头肌的挛缩造成足旋前，因此增加了跖腱膜的应力，在止常的活动下也对足部造成了过度的应力。当跖腱膜出现挛缩时，患者在夜间睡眠时足部会出现像马蹄内翻足一样的位置。起床后，足与踝部同到中立位，挛缩的跖腱膜受到牵拉，产生晨起的“起步痛”。如今没有一致的对跖腱膜发病的解释。但是活动度受限和足的形态有一定的影响。
2.病史、临床表现和查体
跖腱膜炎常见于中年患者。患者通常渐进起病，无创伤史。疼痛逐渐集中于跟骨跖面内侧，没有放射痛与感觉异常。早晨起床进疼痛最严重，当开始行走、跖腱膜拉伸后，疼痛减轻。如果一天内增加活动量疼痛加重。严重的患者可以出现疼痛步态，每走一步都出现疼痛。跖腱膜急性断裂见于创伤与多次封闭后。患者表现为急性疼痛，肿胀，压痛，局部可有淤斑。
平足症患者可有过度旋前，从而增加了绞链机制的压力，和跖腱膜的压力。患者有僵硬的高弓足时，由于足部的僵硬，造成分散负荷时足部不稳定。分析这不同的足部变形对于制定治疗计划非常有效。足部特殊检查急性疼痛位于跟骨内结节。疼痛可能起于跖腱膜中间，或是深处的趾展肌神经。
跖腱膜触诊可以确定疼痛是来源是止点还是整个腱膜。足趾伸展与屈曲时，跖腱膜位于放松及紧张的两种状态。应当触诊跖腱膜内有无结节，如果有，可能是跖底纤维瘤。
跖腱膜炎时，可在足跟内侧，跟骨内侧结节处触及明显的压痛点。有时患者认为疼痛位置不定，游移不能指出明确的痛点。但此类患者在跟骨内侧结节处的压痛最明显。跖趾关节背伸时疼痛可加重。局部可能伴有肿胀。如果疼痛位置较深，则可能是小趾展肌神经卡压。
踝关节背伸度应当在膝关屈曲与伸展时进行。以鉴别腓肠肌挛缩或是比目鱼肌挛缩。检查时要保证后足位于中立位，以消除足内翻时造成假象。
跟部脂肪垫的萎缩造成疼痛时，位置正位于跟骨的下方。脂肪垫炎可以触诊发现。慢性的疼痛伴有跟骨体内外侧的减压造成严重的疼痛说明有骨膜炎或是跟骨骨折。
踝管区叩诊，以检查有无胫后跖内外侧神经和跟骨内侧神经的疼痛，炎症，或Tinal征。足部的感觉要进行检查。如果患者有近端或是远端的放射痛，可行直腿抬高试验以排除脊神经疾病。跖外侧神经第1分支可能在拇展肌的起点远端形成卡压。这要和跟骨内侧结节的疼痛进行鉴别。
跟骨下疼痛的鉴别有以下几点：
跖腱膜炎——最常见
腰椎狭窄引起的放射症状
慢性跟骨脂肪垫萎缩
纤维瘤病——通常发生在足弓部分，可通过减轻压力来治疗，手术切除复发率50％
高弓足或平足畸形
跟腱挛缩
跟骨应力性骨折
肌腱止点病造成的关节病
跖腱膜断裂
神经卡压
3.影像学表现
站立负重位的跟部x线，有时可见跟骨下骨赘，但是这一般不是疼痛的原因。治疗并不会造成影像学表现的改变。同位素检查可以发现骨折与骨膜炎。骨扫描与MRI并没有明确的意义。
血清阴性的关节病发生在年轻的男性患者，呈双侧发病，单侧不对称关节病，后背疼痛，臀部疼痛，跟腱炎，及趾头炎。
实验室检查通常没有异常。对于持续、双侧、严重的疼痛，应当考虑检查有无系统性疾病。如血清学阴性的关节病。如果患者慢性，反复，严重的跟痛，还廊当考虑检查有无强直性脊柱炎，跟腱炎，趾头炎。
神经源性的跟痛也应当鉴别。支配小趾展肌的神经卡压、胫神经跟骨分支的卡压和跖内侧神经的卡压都可以造成运动员跟骨下的疼痛。为准确定位病变的部位可以使用局部注射长效麻醉药物以鉴别。 踝管综合征可以造成足跟的疼痛和足底的疼痛。如果有踝管处Tinal征，则可以诊断。腰脊神经病变也可以造成足跟痛，在极少情况下也可见糖尿病或酒精性神经病变。
4.治疗
保守治疗
跟骨下疼痛的治疗可先保守治疗6月到1年，包括以下内容：
跟腱与跖腱膜的拉伸锻炼——每天2到3次，由其是在跑步之前进行。
减少活动量——交叉锻炼，减少负荷。
非甾体类抗炎药物。
夜间夹板——保持踝关节背伸5度
理疗——拉伸与力量锻炼，超声透入疗法。
制动——行膏或靴制动4周。
封闭治疗，可以很好的减轻疼痛，但是有跖腱膜断裂的风险。
跖腱膜炎患者95％经保守治疗有效。因此非手术治疗方式治疗一年可以完全解除症状。儿童诊断跟骨肥大后可以用一个软性的Plastazote支具或是跟骨杯形垫结合恰当的体育运动鞋来治疗。
体外超声震波治疗：Extracorporealshockwavetherapy是一种有效而且安全的治疗方式。但是国内应用尚未推广。通常一周进行一次治疗，连续治疗3次以后约80%的患者疼痛消失。目前还没有长期随访资料。
手术治疗
手术治疗难治性或是慢性跖腱膜炎具有争议。手术治疗不用于运动员。通常用于其它的治疗方法无较时，患者接受理疗，石膏固定，夜间夹板，没有关节病，压力性骨折，腰椎疾病和神经卡压的情况下症状无好转可以考虑行手术治疗。
手术治疗包括跖腱膜切断术，神经松解，跟骨骨赘切除，关节镜下跖腱膜切断术，也可是以上术式联合进行。
跖腱膜切断术的有效性在75％到％之间。术后6到8月，症状有明显变化。有研究表明，行跖腱膜松解手术后的运动员88％至％在6周到4．5月后可以开始跑步。但是一些医生也提示要慎重，长期的随访中，只有53％的患者没有运动受限，47％的患者疼痛解除，49％的患者完全满意。术后打膏同定3周禁负重，短腿石膏固2到4周，12周后可以增加活动量，术后患者可能不能达到术前的活动量。
并发症
关节镜跖腱膜切断术的并发症有应力性骨折，动脉瘤，神经瘤和疼痛复发。切开手术的并发症有跟骨骨折，病理性足弓不稳定，跟部麻木，神经瘤形成，伤口愈合问题，伤口感染。外侧足部疼痛发生率高，因此在行松解术时建议只对内侧1／3部分进行松解，腱膜松解术会影响足弓的稳定性，如果患者有平足则不适合进行跖腱膜松解术。
来源：医院足踝中心
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